Friedreich型共济失调
Friedreich型共济失调（FRDA）是最常见的常染色体隐性遗传性共济失调疾病，由Friedreich（1863）首先报道。欧美地区多见，东亚（包括中国）罕见，人群患病率是2/10万。
（一）病因及发病机制
多数情况下，Friedreich型共济失调是由于9号染色体长臂9q13～21.1上的Frataxin基因内含子区内GAA三核苷酸扩增突变所致。正常人GAA重复扩增的次数少于42次，而Friedreich型共济失调的患者重复扩增的次数或长度达到66～1700个拷贝，形成异常螺旋结构抑制基因的转录。重复扩增的次数与疾病的严重程度具有显著的相关性，重复扩增的次数越多，症状越重，发病年龄越早，大多数的病例重复扩增的次数超过600次。约2%的病例是由于错义突变引起的。该病的第2个突变部位是在9p23～11。无论是哪种形式的突变，最后结果都是导致frataxin蛋白表达水平减少和功能丧失。frataxin是一种线粒体基质蛋白，可以调节线粒体内铁的内环境，它的缺乏会导致铁在线粒体中集聚，增加线粒体对氧化应激的敏感性，通过自由基的释放介导细胞死亡。
（二）病理
脊髓变细，尤其是胸段，后索、脊髓小脑束和皮质脊髓束变性，有髓纤维脱失，胶质细胞增生。背根神经节，尤其是腰骶段神经节和Clarke柱的神经细胞丢失，后根变薄。
皮质脊髓束在颅颈交界处以上相对不受累，虽然有时betz细胞的数目可以减少。面神经、迷走神经、舌下神经核团的细胞数目减少，小脑齿状核神经细胞有轻到中度减少，小脑中脚和上脚变小。小脑蚓部和下橄榄核处可以见到神经细胞丢失。
许多心肌纤维肥厚变性，含有铁反应阳性颗粒，伴有纤维性结缔组织增生。
（三）临床表现
发病年龄通常是4～15岁，偶见婴儿和50岁以后起病，男女均可以受累。首发症状一般是进行性的步态共济失调，通常是双下肢同时受累，表现为站立不稳和行走困难，症状明显时，有感觉性和小脑性共济失调并存。患者站立时足距增宽，左右摇晃，Romberg征阳性，行走时摇摆不定，头部经常有震颤。数月或数年后出现双上肢的共济失调，有动作性和意向性震颤。最后出现构音障碍、言语缓慢、含糊不清，有暴发性，甚至是难以理解的言语。呼吸和吞咽动作也可以因为共济失调而受到影响。眼球运动不受限，瞳孔反射存在，可以有水平性眼球震颤。可伴有耳聋、眩晕、视神经萎缩、面肌轻度无力。疾病后期可见轻度肌萎缩。早期位置觉和振动觉减退，后期有触觉、痛温觉轻度减退。几乎所有患者腱反射早期消失，有巴宾斯基征和屈肌痉挛，腹壁反射保留，括约肌功能通常不受累。智力一般不受累。
弓形足和脊柱后侧凸畸形可以出现在神经症状的前后，弓形足是由于皮质脊髓束受累的缘故，脊柱的后侧凸畸形可能是由于椎旁肌肉的平衡障碍。
约半数以上的患者可出现心肌病，是Friedreich型共济失调的一个突出特点，许多患者死于心律失常或充血性心力衰竭。脊柱的后侧凸畸形可以导致限制性呼吸功能障碍，也是死亡的一个原因。此外，也可伴有糖尿病或糖耐量异常。(https://www.daowen.com)
Friedreich共济失调反射保留型FARR5为Friedreich型共济失调的一个变异型，患者腱反射保留，甚至亢进，伴有肢体痉挛，没有脊柱后侧凸和心脏病，预后较好。另一个变异型是晚发型（LOFA），在25岁以后起病，骨骼畸形的发生率低，视觉诱发电位正常，病程进展较慢，也有在40岁以后起病的晚发型（VLOFA），这些变异型的扩增次数一般在600次以下。
（四）辅助检查
心电图可以发现心室肥厚、心律失常、心脏传导阻滞；超声心动图可以发现对称性、向心性、肥厚性心肌病；X线片可以显示心脏大小和脊柱畸形；一般情况下，在CT和MRI上可以显示脊髓变细，没有明显的小脑萎缩；感觉神经的传导速度和波幅的测定对诊断是有益的；视觉诱发电位的异常提示有视神经的累及；FRDA的成纤维细胞在氧化应激条件下，线粒体中有铁积聚，呼吸功能受损。
（五）诊断
根据儿童或少年期起病，呈常染色体隐性遗传，自下肢向上肢发展的进行性共济失调，明显的深感觉障碍，腱反射消失等，通常可以诊断，如有构音障碍、伸性跖反射、脊柱侧凸或后凸畸形、弓形足、心肌病、MRI显示脊髓萎缩和FRDA基因GAA异常扩增可以确诊。
（六）鉴别诊断
不典型病例需要与以下疾病鉴别：①家族性小脑皮质萎缩：发病年龄较晚，进展缓慢，表现为进行性小脑性共济失调。许多患者的腱反射活跃或亢进；②腓骨肌萎缩症：是遗传性周围神经病，以肢体远端无力萎缩为主要特征，可出现弓形足；③Roussy-Levy综合征：通常在婴儿期发病，相对良性病程，表现为感觉性共济失调（闭目站立困难），有弓形足，反射缺失，没有小脑受累的表现（构音障碍、震颤、眼球震颤）；④维生素E缺乏症：引起的共济失调与FRDA很难鉴别，但是没有构音障碍、骨骼或心脏异常有助于维生素E缺乏症的诊断，可以进一步检测血清中维生素E的水平；⑤慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病（CIDP）：在儿童期发病的时候可以表现为伴有反射缺失的共济失调，但是没有构音障碍和Babinski征，可借此与FRDA相鉴别。
（七）治疗
目前本病治疗措施包括给予辅酶Q和其他的抗氧化剂（泛醌、艾地苯醌），前期试验显示这些药物可以改善心肌和骨骼肌的生物能量代谢，减慢病程的进展。轻症患者可以用支持疗法和功能训练，外科手术用于治疗脊柱和足部的畸形。
（八）预后
患者可在症状出现的5年内不能独立行走，10～20年内卧床不起，平均死亡年龄约35岁，幸存者可以通过治疗心力衰竭、心律失常和糖尿病，防治长期残疾所致的并发症，有效地延长生命。