特殊病情的麻醉前估计与准备
【过度肥胖】
(一)过度肥胖对器官功能的影响
正常人的标准体重(kg)可按身高(cm)－100推算，体重超过标准体重10%～15%即为肥胖；超过15%～20%为明显肥胖；超过20%～30%则为过度肥胖。亦可利用肥胖指数＝[身高(cm)－体重(kg)]来确定肥胖的程度：肥胖指数≥100，不胖；＝90左右，轻度肥胖；≤82，过度肥胖。
肥胖一般可分三类：①单纯性肥胖，因营养过度引起；②继发性肥胖，因内分泌功能失调引起，如下丘脑病变、库欣综合征等；③家族性肥胖：因遗传引起。不论病因如何，肥胖本身可引起呼吸循环等一系列病理生理改变。
1.呼吸系统 过度肥胖可引起肺活量减少，深吸气量和呼气贮备量减少，此与胸腹部受过多的脂肪压迫、胸廓扩张受限、胸廓弹性回位增强、膈肌抬高等因素有关，尤其在水平仰卧位时的影响为最显著，易出现通气/灌流比值失调，低PaO2、高PaCO2和氧饱和度下降；部分患者还可出现肺动脉高压和肺毛细血管楔压增高，甚至肺栓塞，后者为肺泡慢性缺氧和酸中毒的结果。此外，在麻醉后较容易并发肺部感染和肺不张。
2.心血管系统 据统计，肥胖患者中有58%并发高血压，但多数属轻度或中度高血压。肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量与肥胖程度成正比，由此可加重左心室容量负荷，久之可出现左心室肥厚，继而发展成右心室肥厚，其程度与体重增加呈正比。此外，由于肺通气功能不足所致的长时间慢性缺氧，可刺激骨髓造血机能而引起继发性红细胞增多、血液黏度增高，从而更加重心脏负荷，甚至可导致心力衰竭。肥胖多伴脂质代谢紊乱，因此，容易并发动脉硬化。一般认为肥胖伴高血压者，容易继发冠心病和心肌梗死，或脑动脉硬化和脑血管意外而猝死。
3.其他 肥胖患者易并发糖尿病，或肝细胞脂肪浸润(脂肪肝)，但多数肝功能仍正常。
(二)麻醉前估计与准备
首先对肥胖的类型、病因及其程度作出估计，重点注意呼吸、循环和内分泌系统的改变。
1.对明显或极度肥胖患者，应检查在水平仰卧位时的呼吸状况，如果出现气短、呼吸费力或呼吸道不全梗阻，甚至不能平卧者，术前需做肺功能测定及动脉血气分析。选择麻醉方法应以能保证呼吸道通畅和通气量满意者为准。对气管内插管操作的难易程度也应充分估计，一般应以采用清醒插管为妥。
2.术前应对是否并存高血压、动脉硬化和糖尿病，胸透及心电图有无异常，以及心脏代偿功能做出全面估计，并给予相应的治疗。如为择期手术，对继发性肥胖患者，应先施行病因治疗后再手术；对单纯性肥胖患者，术前最好采取减肥治疗，包括合理的饮食限制、体育锻炼和药物等。减肥可明显改善心肺功能，可使肺活量和呼气贮备量恢复正常，慢性缺氧和CO2蓄积得到纠正，增高的血容量和血压可明显降低，对预防高血压和减轻心脏负荷可起良好的作用。此外，减肥对维持术中呼吸和循环的相对稳定，预防术后心肺系统并发症均非常有效。但必须指出，减肥治疗一般需经过一至数个月的过程，仅于术前数日内严格限制饮食，不仅无效，相反会因此降低肥胖患者对麻醉和手术的耐受力。
【慢性酒精中毒】
(一)慢性酒精中毒对器官功能的影响(https://www.daowen.com)
长期嗜酒可致慢性酒精中毒，其特征是对酒精产生耐受和生理依赖，以及脏器出现一系列病理生理改变，对麻醉和手术的耐受力显著降低，且有危险。
1.病理生理变化 ①长期嗜酒常伴有营养障碍，可致维生素B1缺乏，再加酒精本身及其代谢产物，都可直接毒害神经系统，最容易出现多发性周围神经炎，表现为四肢远端感觉和运动障碍；也可累及中枢神经，发生急性出血性脑灰质炎及神经炎性精神病。周围神经系统和中枢神经系统两者同时受害者，称“脑性脚气病综合征”，表现为记忆力减退、思维涣散，不能胜任复杂细致的工作和学习，可发展为小脑、脑干及间脑退行性变，甚至脑广泛坏死而死亡。②酒精容易毒害肝脏而并发脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化(发生率10%)，肝脏的代谢、解毒和合成功能均受影响，临床表现营养不良、体重减轻、厌食、黄疸、发热、胃溃疡、胃食管反流及食管静脉曲张；也可出现凝血机制障碍和白蛋白减少；可出现腹水而削弱通气功能，氧饱和度降低、低PaO2和轻度呼吸性碱血症。③酗酒10年以上者，可危及心脏，出现酒精性心肌病和心脏性脚气病，表现气急、咳嗽、心悸、呼吸困难和传导阻滞，最后可演变为右心衰竭，也会因突发心肌梗死而猝死，易被漏诊。④酒精可抑制叶酸代谢而影响红、白细胞及血小板生成，可致贫血、抵抗力低下和凝血障碍。⑤约有20%慢性酒精中毒患者可并发慢性阻塞性肺疾病。⑥常并发酒精性低血糖，可抑制抗利尿激素而出现尿量增多和脱水，可引起肾上腺皮质激素分泌增高而诱发胰腺炎。
2.戒酒综合征 正常人持续较大量饮酒约2～3周后可出现对酒精的耐受性，而且必须依赖酒精才能维持正常生理功能，一旦突然停饮，可出现一系列生理紊乱，即为“戒酒综合征”。最初6～8h内表现震颤，多为精神因素引起，也可能因低血糖和体液失衡所致；24～36h内出现幻觉性精神病和戒断性癫痫大发作；72h内出现震颤性谵妄，表现幻觉、抽搐、知觉迟钝、失眠、精神错乱、自主神经系统活动亢进和共济失调，严重时可出现结肠坏死或硬膜下血肿等致命性并发症。
(二)麻醉前估计与准备
对疑有慢性酒精中毒的患者，手术宜推迟。麻醉前如果已经明确存在酒精中毒，需全面系统了解心、肺、肝、脑等各脏器的损害程度，还需对正在出现的戒酒综合征及其治疗效果进行了解和估计。安定类药(利眠宁、安定等)是目前治疗震颤性谵妄的最佳药物，应在戒酒的最初2～4d内预防性用药，同时服用大量维生素B1和补充营养，一般戒酒征象可被基本解除。在戒酒期间，各脏器功能尚未完全恢复时，任何麻醉药和麻醉方法均有一定的危险，故禁忌择期手术。对偶然大量饮酒而致急性酒精中毒的患者，如需急症手术，对各种麻醉药的耐受性并不增加特异性，但对麻醉药的需要量可能减少较明显，应酌情合理用药，避免过量。
【昏迷】
手术患者偶尔可并存昏迷病情，术前对其诱因要尽可能加以鉴别和纠正，对昏迷的程度应仔细观察和正确估计。这类患者由于器官代谢功能已紊乱，任何麻醉药物的使用均可加重昏迷，对麻醉耐受性很差。从麻醉处理角度看，较常见的昏迷有以下几类：①意识消失，但存在哈欠、吞咽或舔等反射动作，提示为浅昏迷，脑干功能尚无损害。②意识消失，呼吸、瞳孔反应和眼球活动仍正常，也无定位性运动障碍体征，最可能为代谢抑制(如尿毒症、低血糖、肝昏迷、酒精中毒、低磷血症、黏液水肿和高渗性非酮症性昏迷等)，或药物中毒(如麻醉性镇痛药、安定镇静药、催眠药等)所致。除非紧急手术(如内脏出血或穿孔)，术前应尽可能纠正昏迷，但对尿毒症或高渗性非酮症性昏迷的纠正不宜过快，否则可因尿素的反跳作用，促使水向脑组织转移，可导致脑水肿而加重昏迷程度。③昏迷伴上肢肘部呈屈曲位肌强直者，提示有双侧大脑半球功能障碍，但脑干无损害(去皮质生存体位)。④昏迷伴上肢和下肢均呈伸直位肌强直者，提示双侧上位脑干结构损害，或深部大脑半球损害。这类情况可见于脑外伤或心搏骤停复苏后脑缺氧性损伤后遗症，除非急症，禁忌择期手术。⑤昏迷伴腱反射亢进、
趾上翻者，提示中枢神经系统有结构性病变，或存在尿毒症、低血糖或肝昏迷。如果昏迷伴腱反射低下、
趾下蜷，也无偏瘫征象，一般提示无中枢神经系统结构性改变。⑥昏迷伴癫痫大发作，提示有深部中线性脑干或丘脑损害，或运动中枢有局灶性改变，对其诱因应力求弄清，可因戒酒、尿毒症、妊娠毒血症、脑损伤、脑新生物、产伤、药物(戊四氮、印防己毒素、美解眠、士的宁等)、高血钙、低血钙、脑血管病变或脑血管意外等引起，也可能原因不明。术前均应对其诱发疾病进行积极处理，并用治疗剂量抗惊厥药，一直用至手术日晨，对癫痫本身一般无其他特殊处理。过去认为高浓度安氟醚，特别在过度通气、低PaCO2情况下，可诱发脑电癫痫样波和强直性肌痉挛，今知安氟醚对人类并不增加癫痫的发生，可以选用。
【妊娠】
同年龄组中，孕妇与非孕妇并发外科疾病的频率相等，麻醉医师有必要熟悉手术适应证及其病情特点。常见的外科疾病有：①急性阑尾炎：发生率约1∶2000，其征象易与妊娠头3个月期间的妊娠反应相混淆，易被延误诊断而发展至阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，这样不仅使全身情况严重，增加麻醉危险性，同时亦增高流产率，故应尽早明确诊断，积极手术。②急性胆囊炎和胆石症：发生率约1∶3500～6000，因病情较重，手术较复杂，麻醉中变化较多，需时也长，易致胎儿受害，故宜尽量避免手术，采用输液、胃肠减压、解痉、止痛和抗生素等保守治疗，一般可于2d内得到明显改善。③急性机械性肠梗阻：较少见。腹部曾有手术史的孕妇，可因粘连而诱发。为避免病情趋于严重，一旦诊断明确，手术不宜延迟，如果已近临产，可先行剖宫产术以获得必需的手术野显露。④食管裂孔疝：发生率较高，约15%～20%，主要症状为反流性食管炎，饱食后取直坐位或服止酸药可缓解，一般不需手术。⑤乳癌：不多见，但一旦发生，恶性度高，应做活检确诊，施行根治术，同时终止妊娠。如果予分娩后再施根治术，则复发率高。⑥卵巢瘤：发生率为1∶1000，多在妊娠头3个月中发现，只要不并发扭转、破裂或出血，可暂不考虑手术治疗。
妊娠合并外科疾病时，是否施行手术和麻醉，必须考虑孕妇和胎儿的双安全性。一般妊娠头3个月期间，因缺氧、麻醉药或感染等因素，易导致胎儿先天畸形或流产，故应尽可能避免手术，择期手术宜尽量推迟到产后施行；如系急症手术，麻醉时应充分供氧，避免缺氧和低血压。妊娠后4～6个月期间，一般认为是手术治疗的最佳时机，如有必要，可施行限期性手术。
【抗凝治疗】
应用肝素抗凝时，静脉注射5000U(相当50mg)，可使全血凝固时间延长2倍，维持3～4h后，逐渐自动恢复正常。于此期间，如果需施行急症手术，术前需采用鱼精蛋白终止抗凝，具体方法为：①刚静注肝素不久者，鱼精蛋白的剂量相当于末次肝素剂量的1/100；②静注肝素已隔4～6h者，一般已无需再用鱼精蛋白作拮抗；③皮下注射肝素者，因吸收缓慢，鱼精蛋白剂量只需静注肝素量的50%～75%，但因肝素仍在不断吸收，需重复注射鱼精蛋白。鱼精蛋白的静注速度必须缓慢，过快则可引起血小板减少；过量时，鱼精蛋白本身可转为弱抗凝药，同时可能严重抑制循环，导致血压骤降。
应用双香豆素或其衍生物抗凝者，因凝血酶原时间仅延长25%左右，故较肝素容易控制，如需终止其作用，只需在术前静注维生素K15mg，即可使凝血酶原时间恢复至安全水平的40%以上，维持4h，但完全恢复正常水平则需24～48h，且对今后再使用双香豆素抗凝，可产生抗药达1周以上。因此，如果手术仅需数小时的暂时终止抗凝，可不必用维生素K1，只需静脉滴注血浆250～500mL即可。因双香豆素的作用仅是降低Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子，而储存于血浆中的这些凝血因子仍很充足，故可达到暂时恢复凝血酶原时间的目的。