六、麻醉选择
【病情与麻醉选择】
手术患者的病情是麻醉选择最重要的依据：①凡体格健康、重要器官无明显疾病、外科疾病对全身尚未引起明显影响者，几乎所有的麻醉方法都能适应，可选用既能符合手术要求，又能照顾患者意愿的任何麻醉方法；②凡体格基本健康，但合并程度较轻的器官疾病者，只要在术前将其全身情况和器官功能适当改善，麻醉的选择也不存在大问题；③凡合并有较重的全身性或器官病变的手术患者，除应在麻醉前尽可能改善全身情况外，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉选择不当或处理不妥所造成的病情加重，也需防止片面满足手术要求而加重患者负担的倾向；④病情严重达垂危程度，但又必须施行手术治疗时，除尽可能改善全身情况外，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞；如果选用全麻，必须施行浅麻醉；如果采用硬膜外麻醉，应强调在充分扩容的基础上分次小量使用局麻药，切忌阻滞范围过广，为安全手术方式应尽可能简单，必要时可考虑分期手术，以缩短手术时间。
小儿合作差，在麻醉选择上有其特殊性。基础麻醉不仅解决不合作问题，还可使小儿安全地接受局部浸润、神经阻滞或椎管内麻醉；如果配合全麻，可做到诱导期平稳、全麻药用量显著减少。又因小儿呼吸道内径细小、分泌腺功能旺盛，为确保呼吸道通畅，对较大手术以选用气管内插管为妥。
对老年人的麻醉选择，主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态。全身情况良好、动作反应灵敏者，耐受各种麻醉的能力并不比青壮年差，但麻醉药用量都应有所减少，只能用其最小有效剂量。相反，年龄虽不很高，但体力衰弱、精神委顿者，麻醉的耐受力可显著降低，以首选局麻或神经阻滞麻醉为宜，其麻醉效果可比青壮年好，全麻宜做最后选择。
【手术要求与麻醉选择】
麻醉的首要任务是在保证患者安全的前提下，满足镇痛、肌肉松弛和消除内脏牵拉反应等手术要求。有时手术操作还要求麻醉提供降低体温、降低血压、控制呼吸或肌肉极度松弛，或术中唤醒等特殊要求。因此，麻醉的选择存在一定的复杂性。总的说，对手术简单或病情单纯的患者，麻醉的选择可无困难，选用单一的麻醉药物和麻醉方法，即能取得较好的麻醉效果。但对手术复杂或病情较重的患者，单一的麻醉方法往往难以满足手术的全部要求，否则将促使病情恶化。此时，有必要采用复合麻醉(也称平衡麻醉)，即同时或先后利用一种以上的麻醉药和麻醉方法，取每种麻醉药的长处，相互弥补短处，每种药的用量虽小，所得的麻醉效果恰好能符合手术要求，而对病情的影响可达到最轻程度。复合麻醉在操作管理上比较复杂，要求麻醉者有较全面的理论知识和操作管理经验，否则也未必能获得预期效果，有时反而会造成不良后果。针对手术要求，在麻醉选择时应想到以下六方面问题。
(一)根据手术部位选择麻醉
例如颅脑手术选用局麻、强化局麻或针药复合麻醉；上肢手术选用臂丛神经阻滞麻醉；胸腔内手术选用气管内紧闭麻醉；腹部手术选用椎管内麻醉或吸入全麻复合肌松药的浅全麻；下肢手术选用椎管内麻醉；心脏内手术选用低温体外循环下全凭静脉复合麻醉。
(二)根据肌肉松弛需要程度选择麻醉
腹腔手术、长骨骨折或某些大关节矫形或脱臼复位，都需要良好的肌肉松弛，可选臂丛阻滞、腰麻或硬膜外麻醉、或全麻并用肌松。
(三)根据手术创伤或刺激性大小、出血多少选择麻醉
胸、腹腔手术，或手术区邻近神经于或大血管时，手术创伤对机体的刺激性较大，容易发生血压、脉搏或呼吸波动。此时，不论采用何种麻醉方法，均宜辅加相应部位的神经或神经丛阻滞，如肺门神经丛、腹腔神经丛、肠系膜根部阻滞，或肾周围脂肪囊封闭、神经血管周围封闭等。对复杂而创伤性很大或极易出血的手术，不宜选用容易引起血压下降的麻醉(如脊麻)，全麻常较局麻为合适，但需避免深麻醉，应结合肌松药施行浅麻醉。(https://www.daowen.com)
(四)根据手术时间长短选择麻醉
1h以内的手术可用简单的麻醉，如局麻氯胺酮静脉麻醉、局部静脉麻醉或单次脊麻等。长于1h的手术，可选用长效局麻药施行脊麻、神经阻滞麻醉，或连续硬膜外麻醉，或全麻。
对于探查性质手术，手术范围和手术时间事先很难估计，则应做长时间麻醉的打算。
(五)根据手术体位选择麻醉
体位可影响呼吸和循环生理功能，需用适当的麻醉方法予以弥补。例如取俯卧或侧卧位全麻时，应选用气管内紧闭麻醉、局麻或硬膜外麻醉，不宜用脊麻或硫喷妥钠麻醉。坐位手术时，应尽量选用局麻、针麻等对循环影响小的麻醉方法。如需用全麻，必须行气管插管，并采取相应的措施。
(六)考虑手术可能发生的意外选择麻醉
胸壁手术(如乳癌根治术)可能误伤胸膜而导致气胸，事先应有吸氧和气管内插管的准备。食管手术有可能撕破对侧纵隔胸膜而导致双侧气胸，需有呼吸管理的准备。甲状腺手术，为能及时发现是否误伤喉返神经，以采用神志清醒的局麻、颈丛阻滞或针刺麻醉为妥当。呼吸道部分梗阻或有外来压迫的患者，以选用清醒气管或支气管内插管为最合适。
【麻醉药和麻醉方法】
各种麻醉药和麻醉方法都有各自的特点、适应证和禁忌证，选用前必须结合病情或手术加以全面考虑。原则上尽量采用简单的麻醉，确有指征时才采用较为复杂的麻醉。
【技术能力和经验】
麻醉医师在日常工作中，原则上应首先采用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法。遇危重患者，或既往无经验的大手术，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法，有条件时在上级医师指导下进行。为开展一项新的麻醉方法，应首先选择年青健壮患者作对象，不宜用于老弱、危重或小儿患者。在上述考虑的前提下，尽量采纳手术医师及患者对麻醉选择的意见。
(闫庆福)