硬膜外麻醉的意外及并发症
(一)穿破硬膜
硬膜外穿刺是一种盲探性穿刺，因此穿刺者应熟悉解剖层次，穿刺时缓慢进针，仔细体会各椎间韧带不同层次刺破感觉，并边进针边试阻力消失和负压现象，以避免穿破硬脊膜致发生全脊麻和脊髓损伤。麻醉者思想麻痹大意，求快而进针过猛，有时失误而致硬膜穿破。穿刺针斜面过长，导管质地过硬，都增加穿破硬膜可能性，这种穿破有时不易及时发现。多次施行硬膜外阻滞患者，硬膜外腔由于反复创伤出血，药物化学刺激硬膜外腔使其粘连而变窄，严重者甚至闭锁，易穿破硬膜。脊柱畸形或病变、腹内巨大肿瘤或腹水、脊柱不易弯曲、穿刺困难、反复穿刺，易穿破硬膜。老年人韧带钙化、穿刺时若用力过大，可致穿破。小儿硬膜外腔较成人窄，如小儿没施行基础麻醉或药量不足，穿刺时稍动，就可致硬膜穿破。
处理：一旦穿破应改用其他麻醉方法，如穿刺在L2间隙以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门、会阴区，改脊麻。
(二)穿刺针或导管误入血管
硬膜外间隙有丰富血管，有时发生穿刺针或导管误入血管，发生率据文献报道为0.2%～0.3%，尤其是足月孕妇，因硬膜外腔静脉怒张故更易发生。若经针干或硬膜外导管里出血较少，经调整针和导管位置，用生理盐水冲洗后，再没血液流出，可注射2%利多卡因1～2mL，观察有无局麻药毒性反应，5～10min后无毒性反应，可继续给药。如针干或硬膜外导管里出血量较多，应用1∶40万肾上腺素生理盐水冲洗硬膜外腔后，改另一间隙穿刺。若再发生出血应禁用硬膜外麻醉。
(三)空气栓塞
硬膜外穿刺，利用空气行注气试验以利判断穿刺针是否进入硬膜外腔，是常用的鉴别手段，但是空气常随损伤血管而进入循环，致空气栓塞的发生率为20%～45%。临床上应用空气1～2mL，不致引起明显症状，如注气速度达2mL/(kg·min)，进入血液空气超过10mL，就可能致患者死亡。空气栓塞临床表现有气体交换障碍(肺动脉栓塞)，缺氧和发绀，继而喘息性呼吸。意识迅速丧失，呼吸停止，随后血压下降，心跳停止。
1.处理 取头低左侧卧位，防止气栓进入脑，又可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞。心跳停止患者可剖胸行心室内抽气，心脏复苏。
2.预防 尽可能减少注入空气到硬膜外腔，限制在2mL以内。
(四)广泛阻滞
硬膜外麻醉时常用量局麻药造成异常广泛阻滞平面，有以下三种可能性：①局麻药误入蛛网膜下隙产生全脊麻；②局麻药误入硬膜下间隙引起广泛阻滞；③局麻药在硬膜外腔出现异常广泛阻滞平面。
1.全脊麻 发生率为0.10%～0.050%，临床上表现为全部脊神经支配区域均被阻滞，意识消失，呼吸、心跳停止。(https://www.daowen.com)
处理：维持患者循环和呼吸功能。气管插管行机械呼吸支持患者呼吸，循环以扩容和血管收缩药物支持，使循环稳定，患者可在30min后苏醒。心跳停止按心肺复苏处理。预防十分重要，硬膜外麻醉必须试验给药，用药量应不大于3～5mL，注药后仔细观察病情5～10min，如出现麻醉平面广泛，下肢运动神经被阻滞现象应放弃硬膜外麻醉，并支持患者循环和呼吸至平稳为止。
2.异常广泛阻滞 注入常规剂量局麻药以后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但不是全脊麻。阻滞范围广，但仍有节段性，腰部和骶神经支配区域仍正常。特点：多发生于注入局麻药后20～30min，前驱症状有胸闷、呼吸困难、烦躁不安，然后出现呼吸衰竭甚至呼吸停止。血压多出现明显下降，有的病例血压下降不明显。脊神经被阻滞常达到12～15节段。
处理：支持呼吸和循环。预防：硬膜外麻醉应遵循分次给药方法，以较少用药量达到满意阻滞平面，忌一次注入大容量局麻药(8～15mL)，以免造成患者广泛脊神经被阻滞。异常广泛的脊神经阻滞的两种可能性是硬膜外间隙广泛阻滞与硬膜下间隙广泛阻滞。
(五)脊神经根或脊髓损伤
1.神经根损伤 硬膜外阻滞穿刺都是在背部进行，脊神经根损伤主要为后根，临床症状主要是根痛，即受损伤神经根分布的区域疼痛，表现为感觉减退或消失。根痛症状的典型伴发现像是脑脊液冲击症，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时疼痛加重。根痛以损伤后3天之内疼痛最剧烈，随时间推移，症状逐渐减轻，2周左右大多数患者疼痛可缓解或消失，遗留片状麻木区可达数月以上。处理：对症治疗，预后均较好。
2.脊髓损伤 损伤程度有轻有重，如导管直接插入脊髓或局麻药直接注入脊髓，可造成严重损伤，甚至贯穿性损害。临床患者感到剧痛并立即出现短时意识消失，随即出现完全性、松弛性截瘫，部分患者因局麻药溢出至蛛网膜下隙而出现脊麻或全脊麻，暂时不会出现截瘫症状。脊髓横贯性伤害时血压偏低而不稳定。严重损伤患者多死于并发症或残废生存。
脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别：①脊髓损伤时患者出现剧痛而神经根损伤当时有“触电”感或痛感。②神经根损伤后感觉缺失仅限于1～2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突平面相一致；而脊髓损伤感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1节段，上胸部低2个节段，下胸部低3个节段。脊髓损伤重点在于预防，但是一旦发生要积极治疗，重点在于治疗早期的继发性水肿：主要应用大剂量皮质类固醇，以防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后的自体溶解；应用脱水治疗，减轻水肿对血管内部压迫，减少神经元的损害；应用大剂量B族维生素，以促进神经组织康复。中后期治疗可应用针灸、推拿按摩、理疗行康复治疗，经治疗后部分病例可望基本康复。
(六)硬膜外血肿
硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率为2%～5%，但出现血肿形成的患者并不多见。诊断：硬膜外麻醉出现背部剧痛基本可诊断。行椎管造影、CT或磁共振对于诊断及明确阻塞部位很有帮助。治疗：及早手术治疗，在血肿形成后8h内行椎板切除减压，均可恢复。手术延迟必将导致永久性残废，故争取时间尽快采取手术减压是治疗关键。预防措施：对有凝血功能障碍患者和正在使用抗凝治疗的患者应避免应用硬膜外麻醉，穿刺时有出血病例应用生理盐水冲洗，每次5mL，待回流液颜色变浅后，改全身麻醉。
(七)感染
硬膜外脓肿。患者除出现剧烈背部疼痛，还出现感染中毒症状如发热、白细胞总数和中性粒细胞明显升高。治疗早期(8h内)行椎板切除减压引流，应用大剂量抗生素治疗，一般患者康复，延误治疗可致永久性截瘫。
(李小娜)