硬膜外腔穿刺技术
(一)穿刺点的选择
根据手术切口部位和手术范围，取支配手术区范围中央的脊神经相应棘突间隙为穿刺点。各部位穿刺点的选择，为了确定各棘突间隙位置，可参考下列体表解剖标志：①颈部最明显突起的棘突为第7颈椎棘突；②两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突；③两侧肩胛下角连线高于第7胸椎棘突。
(二)体位
临床上常用侧卧位，具体要求与蛛网膜下隙阻滞相同。
(三)穿刺方法
硬脊膜外腔穿刺可分为直入法和侧入法两种。
1.直入法 在选定的棘突间隙作一皮丘，再作深层次浸润。目前临床上应用16G或15G硬膜外穿刺针，该针尖呈勺状，较粗钝，穿过皮肤有困难，可先用15～16G锐针刺破皮肤，再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入，缓慢进针，针的刺入到达棘上韧带时，针应刺入其韧带中心位置，并固定穿刺针，是直入穿刺成功的重要因素。针的刺入位置及到达硬膜外腔位置必须在脊柱的正中矢状线上。穿刺针在经过皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→到达硬脊膜外腔。针尖到达硬脊膜外腔被确定后，即可通过穿刺针置入硬膜外导管并固定好。
2.侧入法也称旁正中法 对直入法穿刺有困难，胸椎中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，老年人棘上韧带钙化等情况可应用侧入法。棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，直接经黄韧带进入硬脊膜外腔，局部浸润麻醉后，用15G锐针刺破皮肤，硬膜外穿刺针眼进入，穿刺针应垂直刺入并推进穿刺针直抵椎板，然后退针约1cm，再将针干略调向头侧，针尖指向正中线，沿椎板上缘经棘突间孔突破黄韧带进入硬膜外腔。(https://www.daowen.com)
(四)硬膜外腔的确定
当穿刺针刺破黄韧带时，阻力突然消失，负压同时出现，回抽无脑脊液流出，即能判断穿刺已进入硬膜外腔。具体判断方法有：
1.阻力骤减 穿刺针抵达黄韧带时，术者可感到阻力增大，并有韧性感。这时将针芯取下，接上盛有生理盐水和1mL左右的空气注射器；推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入。表明针尖已抵达黄韧带，此时可继续慢进针并推动注射器芯作试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，此时注射器内空气即被吸入，同时注气或生理盐水没有任何阻力，表示针尖已进入硬脊膜外腔。值得注意的是针尖位于椎旁疏松组织中，阻力也不大，易误认为在硬膜腔。鉴别方法：注入空气时，手感到穿刺部位皮下组织肿胀，置入导管试试，如遇阻力就说明针尖不在硬膜外腔。
2.负压现象 临床上常用负压现象来判断硬膜外间隙。当穿刺针抵达黄韧带时，拔除针芯，在针蒂上悬挂一滴局麻药或生理盐水。当针尖破黄韧带而进入硬膜外腔对，可见悬滴液被吸入，此即为悬滴法负压试验。此法试验缺点是妨碍顺利进针。
3.其他 进一步证明针尖进入硬膜外腔的方法有：①抽吸试验：接上注射器反复轻轻抽吸，无脑脊液流出(吸出)，证明针尖确已在硬膜外腔；②气泡外溢试验：接上装2mL生理盐水和2mL空气的注射器，快速注入后取下注射器，见针蒂处有气泡外溢则可证实；③置管试验：置入导管顺利，提示针尖确在硬膜外腔。
(五)连续硬膜外阻滞置管方法
1.皮肤至硬膜外腔距离是穿刺针的全长(成人用穿刺针长10cm，小儿用穿刺针长7cm)，减去针蒂至皮肤距离。
2.置管麻醉者以左手背贴于患者背部，以拇指和示指固定针蒂，其余3指夹住导管尾端；用右手持导管的头端，经针蒂插入针腔，进至10cm处，可稍有阻力，说明导管已达针尖斜面，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外腔，继续插入3～5cm，导管一般插至15cm刻度停止。不宜置管太深，除去针干长度(10cm)，硬膜外腔实际留管一般3～5cm，临床经验证明导管在硬膜外腔少于2cm，药物扩散效果较差，导管在硬膜外腔长于5cm易在硬外腔打折或弯曲，影响药物扩散吸收。
3.拔针：调整导管深度，应一手拔针，一手固定导管并保持导管往针干里推进，以免导管在拔针时被带出过多，而致置管失败。置管后，将导管尾端与注射器相连接，回吸无回血或脑脊液，注入少许空气或生理盐水无阻力表明导管通畅，位置正确，即可固定导管。
4.注意事项：置管遇有阻力需重新置管时，必须将管连同穿刺针一并拔出，否则导管有被斜口割断的危险；如插入时觉得导管太软，不宜使用管芯作为引导，以免导管穿破硬膜外腔而进入蛛网膜下隙，置管过程中患者有肢体感觉异常或弹跳，提示导管已偏于一侧椎间孔刺激脊神经根，应重新穿刺置管。导管内有血流出说明导管进入静脉丛，少量出血可用含肾上腺素的生理盐水冲洗。如果无效果，应避免注药，重新换间隙穿刺。