气道堵塞的辨识

一、气道堵塞的辨识

(一)气道堵塞按发病急缓过程可分为急性、亚急性与慢性

1.急性 突发起病，在麻醉患者最为常见(如舌后坠、误吸等)。主要病理改变是人体无法保持其正常低限的氧合水平。处理应立即解除病因，或迅速建立畅通的气道(如气管插管、气管切开或体位改变等)。此类患者也见于急诊科(如小儿气道异物)或心肺脑复苏患者(气道因反流误吸或舌后坠而致堵塞不畅)。

2.亚急性 呼吸困难已持续数天(如患有会厌炎的小儿)。多数患者存在如下症状。

(1)高碳酸血症：如此症较重，即可引起酸中毒，同时影响神志。

(2)低氧血症：视堵塞的严重程度，可能出现，也可能不出现。低氧血症的存在，不仅使病情增重，也增加处理难度。

3.慢性 起病缓慢，呼吸问题逐渐发展。患者静息时，可能不产生低氧血症或高碳酸血症；但体力活动之后，由于呼吸增加，原有的代偿消失，呼吸困难症状即可出现。有时，此类慢性气道堵塞，若遇其他伤害因素(如气道感染等)，慢性即可转成急性或亚急性气道堵塞。

这种慢性气道堵塞的病因，除气管插管之外，既往气道手术、气道外伤(如前颈钝伤致喉部挤压伤或喉总气管分离等)、吸入伤、炎症病变(如结节病或Wegener肉芽肿等)或气管内外的肿物挤压等，都可引起。

(二)术前估计

尽管气道不畅或堵塞，有急慢性之分，有些也可以突然发生在气道正常的患者，来不及作充分估计。但术前对每个患者进行必要的了解与必需的检查，绝不可省略。

1.病史 病史是估计病情及病因的重要一步。

(1)起病原因、致病因素及发病过程；最初症状及其发展经过。

(2)既往有无支气管哮喘、吸烟或过敏史(过敏症状往往出现于呼吸系统)；是否患有支气管炎或肺气肿、慢性阻塞性肺疾患或气道曾否有过过敏反应。

(3)有无气管损伤，包括长时间气管插管、气管切开、气道内手术(如气管袖状切除等)；气管外压性肿物、气道严重感染或炎性病变。

(4)是否存在误吸因素，对麻醉、昏迷、危重患者、临产妇或老年、小儿等，都具重要性。

(5)对小儿患者，应注意有无气道先天畸形，如巨舌症、鼻前或后孔闭锁、阻塞性睡眠无呼吸症、先天性喉发育畸形、囊状淋巴管瘤压迫气管、喉及气管软化、血管环致气管狭窄等。

2.气道检查

(1)鼻腔是否通气。(https://www.daowen.com)

(2)下颌是否能张开。正常成人能张口约5cm，若不足2.5cm，多示下颌关节有病变，气管插管时喉镜置入有困难。

(3)注意口腔内牙龈、齿、舌、扁桃体、腭垂及软腭等组织有无异常。有些异常可影响气道通畅，气管插管困难。

(4)颌面骨折，可致气道堵塞。

(5)颈部应检查有无肿物压迫气道；颈的活动是否受限(如颈部过于粗短，颈关节病变或曾经做过颈椎融合手术等)，以及颈部外伤、气管移位等。

(6)胸部检查，从视、听、触、叩可了解气道是否有问题或有无限制肺通气的障碍。

3.特殊检查

(1)血气分析：在最大吸氧状态下，动脉血氧分压＜6.65kPa(50mmHg)，应认为是低氧血症。

若高碳酸血症而动脉血pH＜7.25，应考虑为严重呼吸性酸中毒，是呼吸不畅的表示，应立即作处理。

(2)如有条件及时间允许，亦可作呼吸功能测定。对气道有堵塞患者的肺功能检查，气流容量环的测定具有临床价值。

(3)X线检查，特别是胸片、颈软组织、呼气时的胸片、CT扫描等，具有气道堵塞的诊断价值。

(三)气道堵塞的辨认

严重气道堵塞，必须在10～20s内作最直接的辨认，主要观察项目有：①呼吸困难。②出现紫绀。③用听诊器放在甲状软骨下方的气管环上，听不到气体流动声或仅听到微弱、高音调、持续喘鸣音，说明气道有堵。若肺部未闻肺泡呼吸音，表示气道有完全或严重堵塞。辨识气道堵塞，要注意以下两点。

1.分清堵塞是不全堵塞，还是完全堵塞

2.患者的意识状态，可协助分辨气道堵塞程度

(1)意识存在的患者，常出现焦躁不安、张口喘息、不能发声说话，可有不同程度的紫绀。

(2)意识消失而仍有自主呼吸时，每次吸气，副呼吸肌亦参与活动，并可见到肋间隙下陷。若全麻患者，自主呼吸已消失，这时如作控制呼吸，可发现气道阻力增高，不见胸廓起伏；上腹部可因压气而胀起；肺听诊无肺泡呼吸音，听诊上腹部则可闻到气过水声；患者可有紫绀。上述的两种区分，并非绝对，常因不同的影响因素而症状各异(例如，清醒患者有较重的气道堵塞，也能出现副呼吸肌用力及肋间下陷现象)，要作具体分析。气道堵塞的最终可靠诊断，是氧饱和度、动脉血氧分压和二氧化碳分压的测定。