气道异物处理及麻醉方法
任何年龄都可发生气道异物，但以1～3岁最多。与成人相比，小儿气道异物的危险性最大，异物外取，又最困难。对于麻醉，一方面要为术者创造条件，另一方面又须提供小儿最低限度的通气需要。两者互有矛盾，却又必须兼顾，这是气道异物麻醉的难点。
(一)麻醉要求和麻醉做法
成人气道异物的取出，只需局麻或表面麻醉，多能主动配合，不需全麻。唯有小儿，特别是幼儿，除危重小儿之外，常需作全身麻醉，甚至需要声门大开，始能取出，其麻醉要求有三。
1.全麻需较深，使下颌松弛，以便置入支气管镜，同时又需抑制咽喉、气管及支气管的反射，不致因咳呛、憋气、呕吐引发心肺系统的不良反应，如紫绀、血压剧降、心率过缓甚至心跳骤停；此外，较深的麻醉，还可防止退出支气管镜后声门痉挛的发生。但全麻过深，呼吸必然减弱，这对已有缺氧或通气功能重度受阻的病儿极为不利。为此，全麻处理务求。
(1)短时内能迅速加深或减浅。换言之，全麻深度的控制应较灵活而快变，以便根据术者操作需要，快速调节全麻深度。
(2)为避免过深的全麻致呼吸抑制，也为避免气道反射过度活跃，将口、咽、喉、总气管及支气管作充分的表面麻醉，是为必需。
2.自主呼吸的保存，对气道异物病儿极有益，一是机体能自动根据生理需要作呼吸调节。二是在支气管镜下作检查及外取异物的操作，目前还没有一种满意的机械通气装置能完成这种特殊情况下的呼吸控制。三是自主呼吸的存在，可用作判断全麻深浅的重要指标之一。为此，全麻的处理务求做到如下几点。
(1)所选麻药，应对呼吸无或少抑制作用。比较而言，吸入麻醉药较多数静脉麻醉药，呼吸抑制较少或轻，尤其氟烷类此特性较明显。
(2)全麻深浅，也关系到呼吸抑制的程度。此点与前述要求全麻较深似有矛盾之处。因此，掌握好合适的全麻深度，既能满足手术要求，又能不抑制或少抑制呼吸，是必须讲究的技术。另一方面，要求对呼吸有确切的监测手段，以便及时发现呼吸异常，立即作出处理，亦为减少呼吸抑制的主要方法之一。
(3)采用高频喷射通气，不失为有用的呼吸辅助手段。此外从支气管镜侧管吹入纯氧，亦甚有用。
3.异物取出，病儿能及时清醒。这对减少及预防术后呼吸并发症至关重要，为此全麻处理上务必注意以下问题。
(1)全麻深浅，必须根据病情变化及手术要求而随时调节，不能一成不变。
(2)异物即将取出时，尤其较大异物通过声门时，多要求有一定麻醉深度，使声门大开；待异物取出，手术结束，过深的麻醉又往往难以速醒。从这点看，吸入麻醉药远较静脉麻醉药为优，只要几次肺换气清洗，即可转浅，从而达到迅速清醒的要求，
总结上述3点要求，全麻似以吸入麻醉较优，辅以充分的表面麻醉；再根据不同的操作要求而随时调节全麻深浅，是此类麻醉处理的关键。
4.危垂及窒息小儿及弱小婴儿，可固定头部及身躯，在充分的表面麻醉下作异物取出，除阿托品外，不用其他麻醉药物或镇静剂。
5.除上述情况之外的小儿，如需作全麻，麻醉前应给阿托品，肌注或静注，视情况是否紧急而定。紧急时，用静脉注入，但须减量(约为肌注量的1/3)。
6.小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种。预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟烷的方案；预计异物取出比较困难、手术时间比较长时，因为吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳定，而持续吸入又有空气污染的顾虑，所以一般采用全静脉麻醉方案。可以采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚复合瑞芬太尼方案需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”，发生呼吸抑制时，可以手动辅助呼吸保证通气。无论采用哪种方案，以1%～2%的利多瞳因(3～4mg/kg)行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。
(1)吸入七氟烷方案
1)经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托口0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。
2)等麻醉达到一定深度时(持续吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC)，用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因(3～4mg/kg)在声门上和声门下行喷雾表麻。
3)继续吸氧(含七氟烷)数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值(原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值)时由耳鼻喉科医师取出异物。
4)手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。
(2)右美托咪定方案
1)七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托吕0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。
2)10分钟内泵入4μg/kg右美托咪定，开始泵注时计时，泵注过程中观察自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度和氧流量。
3)10分钟后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度2.5～5μg/(kg·h)，用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因(3～4mg/kg)在声门上和声门下行喷雾表麻。
4)继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值(原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值)时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧，氧流量5～8L/min。
5)手术结束后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧(有舌根后坠时可放置鼻咽通气道)至完全苏醒。(https://www.daowen.com)
(3)瑞芬太尼复合丙泊酚方案
1)七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。
2)丙泊酚200μg/(kg·min)持续输注，瑞芬太尼以0.05μg/(kg·min)的速率开始输注，逐渐增加输注速率[每次增加0.05μg/(kg·min)]，直到呼吸频率下降至接近生理值。
3)用喉镜暴露声门，经喉麻管以1%的利多卡因2mg/kg在声门上和声门下行喷雾表麻。
4)继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。
5)手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。
(二)喉部异物
异物卡于喉部，多为不规则带棱角的物体，或体积较大无法滑落进入气管。此类异物，以1岁以内的小儿，最多见。喉部异物，视气道堵塞的严重程度，有轻重之分，其麻醉处理如下。
1.气道完全堵塞 小儿可突然窒息，不能哭喊出声，只是挣扎，旋即紫绀、意识消失，若非现场有效急救，多立即致命。
急救主要是Heimlieh手法。行施一二次无效，立即作气管切开或环甲膜穿刺，并立即作辅助呼吸或人工呼吸。缺氧解除，情况好转，呼吸稳定后，考虑用喉镜或支气管镜作异物取出，麻醉处理见下。
2.部分喉堵塞时的麻醉处理，先准备好以下用器 ①大小合适的喉镜及支气管镜。②合适的气管插管。③吸引器及吸引管。④气管切开用具。
3.喉部异物的麻醉处理要点
(1)麻醉前给药，只用阿托品，不用任何镇静剂或麻醉性止痛药。
(2)先建立通畅的静脉通路，放置好监测用器。
(3)喉堵塞严重，禁用全麻；只有堵塞较轻，可用面罩吸氧加氟烷类麻醉药。麻醉至一定深度，置入喉镜无反应，用4%利多卡因溶液喷布于咽喉，再用面罩吸氧-氟烷类麻醉药2～3min，待表面麻醉起效，即可钳取异物。若表面麻醉尚未起效，见异物就夹取，有时会引起强烈喉痉挛，反致取出困难，甚至引发气道完全堵塞。因此，表面麻醉的起效及全麻的一定深度，至为重要。发现异物过大，或因黏膜、声门等处水肿，或喉痉挛发生，异物无法取出，立即作环甲膜粗针头穿刺(因水肿严重而无法取出异物时，亦可考虑气管切开，且可免术后气道不畅)。在呼吸可以控制的条件下，可应用琥珀胆碱(司可林)，使声门开大，有可能取出异物；若仍失败，考虑将异物咬成较大碎块，予以取出，此为不得已的办法。此时，全麻的维持，可通过环甲膜穿刺或气管切开处以给入。
(三)总气管异物
异物进入总气管，常引起强烈症状：剧咳、呼吸困难及紫绀。必须紧急取出异物。其麻醉处理，较喉部异物更为困难，这是因为喉堵塞时尚能用气管切开或环甲膜穿刺以缓解通气困难及缺氧，而总气管异物就没有这一有利条件，麻醉处理必须格外谨慎。
其全麻方法，基本同喉异物所述原则。如作吸入麻醉须特别强调以下几点。
1.保持小儿情况稳定，不使兴奋挣扎致气道堵塞加重、氧耗增加，至关重要。必须亲切安抚，取得其合作。有时，病儿即使已入睡，若作辅助呼吸的手法过重或加压未能配合病儿呼吸活动，也会引起挣扎及异常呼吸，造成吸入麻醉加深困难，这些都应避免。
2.全麻至一定深度，喉镜明视下作气道表面麻醉，全麻往往转浅，须再用面罩吸入全麻药，经2～3min，待全麻加深，即可插入支气管镜。
3.在支气管镜的侧管内，需吹入纯氧，氧流量应为小儿分呼吸量的2～3倍。为维持全麻深度，亦可混入氟烷类吸入麻醉药。如有高频喷射通气装置，亦可通过支气管镜侧管置入喷射小管，管端应越过异物，较深置入至总气管接近隆突，喷射通气条件：①0.6～0.8kg/cm2。②频率：60～100次/min。③双肺听诊，根据呼吸音适当调节输气压。④有时由于异物较大，气管镜又占据总气管部分空间，致喷射通气的气体可进而不易出，造成肺内积气。此时可稍稍退镜，并适当调整输气条件，使气能出能进。
4.置入支气管镜过程中，出现憋气、胸壁肌发僵或肺听诊有哮喘音，须加深麻醉，并通过支气管镜注入4%利多卡因溶液。
5.取异物时，如病儿突发紫绀，或脉搏氧饱和度降低至危险水平，或心率极慢，血压随之下降，或出现严重心律失常，都须立即退镜，面罩纯氧加压，并根据症状作对症处理(如心率过缓，静注适量阿托品；血压过降时，应用升压药等)。待情况稳定，适当加深全麻、喷布4%利多卡因溶液后，再次钳取异物。
6.若异物较大，特别像豆类、花生仁等物，在气管内易引起黏膜水肿等反应，异物虽已移动至声门下但不易通过声门。此时，立即作环甲膜穿刺，一方面可用作通气，另一方面还可阻止异物下滑或滚动。有时，也可考虑作气管切开，作切口取出异物；若不能，则置入套管后，作有效的控制呼吸。随之静脉注入足量琥珀胆碱，使声门开大，以便异物取出。这在不得已的情况下，亦不失为一种应变措施。
(四)支气管内异物
异物落入一侧支气管，对通气虽不致有窒息的危险，可以从容准备、周密思考；但往往因求治较晚，黏膜反应增重，甚至牢牢固定，无法取出。其次，肺堵塞侧的炎性改变，有时亦较严重。
1.异物远端肺可出现肺不张，因而有纵隔或气管、心脏等移位。
2.最为严重的是，异物在一侧支气管内，起球瓣样作用，即病儿吸气时，气可进入堵塞远端肺；而其呼气，则为异物所阻挡，致异物远端出现梗阻性肺气肿，可能压迫邻近肺组织，影响通气量；肺内分流量亦可增大，对患儿不利。