麻醉和围术期管理
(一)麻醉处理原则
对瓣膜病患者选择麻醉药物应作全面衡量，通常考虑以下几方面问题：①对心肌收缩力是抑制还是促进。②对心率是加快还是减慢。某些病例因心率适度加快而可增加心输出量；心率减慢对心力衰竭、心动过速或以瓣膜狭窄为主的病例可能起到有利作用，但对以关闭不全为主的瓣膜病则可增加反流量而降低舒张压，增加心室容量和压力，使冠状动脉供血减少。③是否扰乱窦性心律或兴奋异位节律点，心律失常可使心肌收缩力及心室舒张末期容量改变，脑血流及冠状血流出现变化。④对前负荷的影响，如大剂量吗啡因组胺释放使血管扩张，前负荷减轻，对以关闭不全为主的瓣膜病则可能引起低血压；对以狭窄为主的瓣膜病也应维持一定的前负荷，否则也可因左室充盈不足而减少心排出量。⑤用血管收缩药增加后负荷，对以关闭不全为主的瓣膜病可引起反流增加和冠脉血流减少，从而可加重病情，此时用血管扩张药降低后负荷则有利于血压的维持。⑥对心肌氧耗的影响，如氯胺酮可兴奋循环，促进心脏收缩及血压升高，但增加心肌氧耗，选用前应衡量其利弊。
心脏瓣膜置换术的麻醉要求，力求使各种药物对心血管功能减损降至最低限度为原则。对气管内插管和外科操作无强烈、过度的应激反应，改善心脏的负荷状况，保持血流动力学的相对稳定，并按药效和病情随时加以调整，复合全麻的用药配合得当、品种和用量适宜、注药速度掌握合理。目前仍以芬太尼、舒芬太尼作为复合全麻主药，配合适当的镇静用药，并按需吸入低浓度的卤族全麻药，以维护心血管系统功能。(https://www.daowen.com)
(二)几种常见瓣膜病手术的麻醉管理
1.二尖瓣狭窄 ①围术期避免使用导致心动过速、肺血管阻力增加、前负荷下降或者心肌收缩力降低的药物；适当的补充血容量，严密监测血流动力学的变化。②对于术前已存在的房颤，药物控制持续用至术前；对于新出现的房颤，尝试电复律，以期恢复窦性心律。原有房颤出现室性心动过速者，应立即药物控制，避免血流动力学恶化。③避免使用加重肺动脉高压的药物，围术期肺动脉漂浮导管监测有益，但是应注意肺动脉破裂的风险。④术中TEE有助于探查二尖瓣成形或者置换情况，判断有无反流和瓣周漏，评估心肌收缩力和容量负荷情况。⑤围术期努力避免心室率过快。一般转前维持心室率60～80次/分较合适。停机后，心室率维持在90～110次/分左右较合适。⑥停机前应充分强心扩血管，增强心肌收缩力，降低后负荷，同时注意输血输液的速度，避免心脏过胀，在维持血流动力学稳定的情况下，使心脏处于相对欠容的状态。停机后注意控制血压，一般维持收缩压100～120mmHg为宜。
2.二尖瓣关闭不全 ①患者在转机前注意勿让心率过慢，一般维持心室率90～100次/分为宜。维持较低的体循环阻力，减少二尖瓣反流，但应维持心室的收缩力。②围术期使用TEE评估左室的功能，同时监测心脏的容量负荷，指导液体输注。对于二尖瓣成形或者置换后是否伴有瓣周漏和监测跨瓣的压力梯度有重要的意义。③停机后一般需要使用小剂量的多巴胺与硝酸甘油或硝普钠强心扩血管支持治疗，停机后需要适当补充血容量。但围术期反流的严重程度，左室的射血分数，肺高压的程度和升主动脉的阻断时间是选择血管活性药物需要考虑的因素。
3.主动脉瓣狭窄 ①在体外循环转机前应维持心室率勿过慢或过快，以免心室压力过大，加重心内膜下心肌缺血。一般维持70～90次/分为宜。②麻醉诱导前，应做好随时因血流动力学的剧烈变化需要紧急转机的准备。麻醉诱导时，应避免使用负性肌力药和血管扩张药，否则会显著减低心脏的前后负荷和心肌收缩力，引起血流动力学剧烈波动，严重者危及生命。③围术期可使用强效的α肾上腺素受体激动剂如去氧肾上腺素，处理血压的降低，维持血流动力学的稳定。④使用肺动脉漂浮导管监测肺动脉压，外周阻力，评估心排量和心脏指数的变化，指导治疗。⑤主动脉瓣狭窄患者一般由于左室压力负荷过重，术中需要加强心肌保护，心脏复跳后舒张压不能过低，以保证心脏舒张期灌注。⑥结合TEE评估心脏左室的收缩功能，心脏的前后负荷，测量瓣环的大小，术后评估有无瓣周漏和反流量的大小；指导停机前心腔排气，避免大量气体进入冠脉引起心室颤动等恶性心律失常，引起血流动力学的剧烈波动。
4.主动脉瓣关闭不全 ①患者在体外循环转机前应注意心率不要过慢，一般心率维持80～100次/分为宜。②麻醉诱导后外周阻力适当下降有助于增加有效心排出量，但应注意勿使舒张压过低，降低心脏舒张期供血，必要时应加快输液或使用小量去氧肾上腺素提升舒张压。③使用肺动脉漂浮导管检测围术期患者的心排量和心脏指数，有助于指导临床用药。停机后有助于指导临床药物治疗和液体输注，维持最佳的前负荷和心肌的收缩功能。④TEE监测技术有助于评估术前左室功能和主动脉瓣反流量的大小，测量瓣环大小和瓣膜置换后监测有无瓣周漏、反流量和跨瓣压力梯度。⑤左室大的患者术后一般需要正性肌力药物支持，必要时使用硝酸甘油类药物扩张冠状动脉，预防心肌缺血。
(杜亚如)