冠脉搭桥术麻醉和围术期管理
冠脉搭桥术有不停跳冠脉搭桥和体外循环下冠脉搭桥手术。其麻醉处理原则为维持血流动力学稳定，维持心肌氧供需平衡，维持或增加心肌血液供应，减少心肌氧耗，维持血容量、水、电解质与酸碱平衡，保护心、脑、肺、肾等重要脏器功能。
(一)体外循环(On-pomp)下冠脉搭桥手术麻醉管理
1.麻醉监测 入手术室后，即以ECG监测，术中通常仅有Ⅱ和V5导联。连接指端氧饱和度，应面罩或鼻导管吸氧。常规作桡动脉穿刺置管，直接动脉测压，同时抽动脉血进行血气分析。经颈内静脉或锁骨下静脉，置管测CVP，并经静脉输液、给药。对于左心室收缩功能减退，大面积室壁收缩低下，局部室壁无收缩或反常运动，存在室壁瘤，或新出现的心肌梗死或重度3支冠状动脉疾病，以及大面积心肌病变，肺动脉高压的患者建议放置漂浮导管监测肺动脉压力。在放置PAC过程中应严密监测ECG、MAP等，及时处理心律失常、心肌缺血、血压波动等。
2.麻醉诱导 患者左心室收缩功能差诱导方法主要以静脉为主，避免吸入强效全麻药。依托咪酯诱导量(0.3mg/kg)不影响心率和心排出量，适用于心功能差的患者，但气管插管时不能防止心率和血压升高。其他静脉全麻药如异丙酚、咪达唑仑等，均有不同程度地抑制心肌收缩力，降低SVR和MAP，以及HR增快，故心功能差的患者不宜选用。但异丙酚若采用靶控输注(TCI)方法诱导，血流动力学稳定性好，常用剂量为2～2.5ug/ml。对于高龄、体弱和心功能低下者血浆TCI较安全，反之，选用效应室TCI更为合理。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有强效镇静作用及抗焦虑和镇痛作用，有利于术中控制心率和血压，对缺血性心脏病手术更为合适。诱导前使用可降低气管插管时的血流动力学波动，对于严重心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压和容量不足者慎用右美托咪定。舒芬太尼在心脏手术麻醉中的应用日益广泛，其具有镇痛作用强，时效长，血浆浓度稳定，无蓄积等优点，常用量为1～4μg/kg缓慢静注。肌松剂罗库溴铵在临床麻醉中已广泛使用，尤其适合于心功能差的患者作气管插管术；若患者左室收缩功能尚佳(EF大于40%)患者常伴有高血压，常用的静脉麻醉药是咪达唑仑和异丙酚，辅用右美托咪定。同样可以选用异丙酚效应室TCI、右美托咪定持续注射联合的方式。舒芬太尼的用量可根据患者的具体情况选择。诱导初尚可静滴硝酸甘油(用微泵控制滴速)，以预防血压升高，又避免深麻醉抑制循环作用；左冠状动脉主干疾病及危重患者需要依赖较高的交感张力维持血流动力学稳定。因此，诱导时应避免突然降低交感张力。诱导静脉麻醉的用药剂量更应按患者对药物的心血管反应加以调整，患者的个体差异很大，切忌使用快速诱导法，或按药物常规剂量给药。必要时，可用小剂量多巴胺或去甲肾上腺素持续泵注，或术前放置IABP，改善冠脉灌注压。
3.麻醉维持 麻醉维持方法通常采用静吸复合麻醉。现在常用的吸入麻醉剂如七氟烷、地氟烷、异氟烷等，都有不同程度的心肌保护作用，而七氟烷因不增加交感兴奋性，更适合于CABG术。有临床和实验研究证实术中七氟烷持续吸入保护心肌的作用更佳。右美托咪定的药物作用特点，使其可以在麻醉维持期持续静脉注射，从而减少静脉麻醉药用量，有助于体外转流中维持血流动力学稳定。应熟悉CABG手术程序，通常在切皮、锯胸骨、分离主动脉根部、游离上下腔静脉、置胸导管和缝合胸骨等操作时刺激较大。心功能差、左冠状动脉疾病及其相当的冠心病患者，应避免吸入高浓度全麻药。在强刺激操作前，可先静注舒芬太尼0.25～0.5ug/kg。体外循环转流前和转流中，也应适当追加肌松药、静脉全麻药等，以维持转流中足够的麻醉深度，避免发生术中知晓。若有麻醉深度监测则更佳。体外转流后到手术结束前，仍应维持合适的麻醉深度，继续使用异丙酚、小剂量吸入全麻药，按需追加舒芬太尼以及非去极化肌松药，防止浅麻醉引起体动、心率增快和血压升高。
4.CPB后处理 转流后继续维持循环稳定，预防心动过速、高血压等，以避免各种原因诱发心肌缺血。通常采取以下措施：①保持患者完善的镇痛和镇静。②充分给氧，维持良好通气。③加强各项监测。④维持循环平稳。⑤预防感染，防止术后高热。⑥预防和治疗术后并发症。(https://www.daowen.com)
(二)不停跳(Off-pomp)冠脉搭桥术麻醉管理
1.麻醉诱导 原则与On-pompCABG术相同。
2.麻醉监测 进行CABG手术时，暂时钳闭冠状动脉分支难免造成心肌局部缺血。在冠状动脉分支重度狭窄患者，由于心肌局部侧支循环较丰富，足以代偿以免发生心肌缺血；当冠状动脉分支狭窄程度不严重时，因局部侧支循环不够丰富而不能代偿时，可诱发心肌缺血，常表现心律失常、低血压或急性循环虚脱。因此，加强监测十分重要。除常规心电图外，有条件的可选择漂浮导管和经食管超声心动图。
缺血性预处理指吻合血管前以机械或药物造成短时间的冠状动脉缺血的状态，如钳闭冠状动脉、吸入全麻药或阿片类药物等，预处理可减少缺血再灌注损伤。目前药物预处理的临床研究正在深入的进行，已有越来越多的证据表明吸入全麻药对心肌具有明显的保护作用，可以减少再灌注后心肌的损伤。
为预防血管吻合口血块凝集，即使在非体外情况下也应部分或全部肝素化，可按肝素1mg/kg静注给药，ACT数值应大于300秒，根据术中结果追加剂量。
在探查病变血管、放置固定器时，心脏的位置发生扭转，心腔变形，以LCX或OM为最甚，其次是PDA和PL，常需要给予血管后活性药和扩容，部分严重心脏抑制的患者需要正性肌力药支持，包括多巴胺、肾上腺素等。血管活性药物包括去氧肾上腺素和去甲肾上腺素。
对伴有心室舒张功能障碍，左心衰和肺动脉高压的患者，应注意保护心肌的收缩力，米力农具有正性肌力作用的同时可以改善心肌的顺应性，并可舒张肺动脉和体循环阻力血管，降低左右心的后负荷，对上述患者极为有利。
严重心脏抑制时可加用肾上腺素，安装临时起搏器。
OPCAB术中对心肌的刺激无法避免，保持稳定的内环境和正常的电解质，可以降低心肌的应激性，减少心律失常的发生。低碳酸血症可使冠状动脉发生痉挛，血钾降低，可导致心肌缺血和心律失常。应维持PaCO2在38～45mmHg，血钾4～5mmol/L。
OPCAB术的患者保温非常重要，过低的体温可能导致冠脉或移植血管痉挛，并影响凝血功能。围术期患者体温应保持在36℃以上。
在非体外情况下行CABG手术，有可能因估计不足而发生意外如乳内动脉显露不够满意；冠状动脉分支病变估计不足；术中出现血流动力学严重不平稳等。为保证手术安全顺利地进行，需改行体外循环下CABG手术，故应备好体外循环。
(杜亚如)