二、缩窄性心包炎
(一)病因
缩窄性心包炎多由急性心包炎发展而来，以往多见的病因是结核，但由于抗结核药物的有效治疗以及人民生活水平的提高，现在结核性心包炎的发病率已明显下降。大多数缩窄性心包炎病因并不明确。早期临床隐匿的病毒性心包炎、引流不彻底的化脓性心包炎、尿毒症性心包炎、结缔组织病心包炎等非结核性因素均可导致缩窄性心包炎。另外，心脏手术后及急性心肌梗死伴发心包积液也可导致缩窄性心包炎。
(二)病理生理
心脏和腔静脉入口处心包增厚甚至钙化是引起患者生理紊乱的主要因素。典型的缩窄性心包炎，心包纤维增厚、钙化，形成一个坚硬的外壳压迫心脏，限制了心脏的舒张期充盈，使静脉压升高，心脏每搏量受到明显影响，且几乎固定不变，所以心排血量的提高主要有赖于增快心率。快速大量输液对心排血量影响不大，射血分数通常正常，但偶有明显下降。左室舒张期末压虽然有所上升，但舒张末容量通常降低。由于心腔并不扩大，故心排血量下降与充血性心力衰竭时不同，后者下降显著。缩窄性心包炎患者的循环时间普遍延长，以循环总血容量增加来代偿循环功能障碍。
心包的增厚、僵硬和粘连使呼吸所致的胸腔内压力变化不能传至心包和心腔，因此，吸气时静脉和右心房压力下降不明显，部分患者吸气时静脉压反可增高，故回流到右心房的血液并无明显增多。左房和左室的压力曲线与右心相似。长期的心包缩窄使心脏活动受限，心肌发生失用性萎缩，致使术后心肌功能恢复受到影响。
静脉回流受阻产生大量胸腔积液、腹腔积液，结果使肺活量降低；心内压增高使肺血容量增多，血液淤滞在肺内，造成肺通气/血流比值异常。肝脏因阻塞性充血而肿大，使肝细胞缺氧、萎缩，甚至表现局限性出血和坏死，肝功能受损害。由于心排血量减少，肾血流量相应减少。
(三)临床表现与体征
急性化脓性心包炎患者发病后1年或数年才出现典型症状；结核性心包炎患者在发病3～6个月时心包就会有不同程度的增厚和粘连，6个月后可发生缩窄而出现症状；急性非特异性心包炎和创伤患者可能在发病后4～12个月出现症状；心脏手术后所致的缩窄患者多在2周后出现症状。
临床表现主要为呼吸困难、腹胀、外周水肿、疲劳无力及咳嗽等。所有的患者都存在程度不同的呼吸困难，轻微体力活动即出现气促，严重者可表现为端坐呼吸，原因多是由于胸腔积液或者腹腔积液伴膈肌上升引起肺容量减少所致。腹胀是由肝大、腹腔积液及内脏淤血所致。肾血流量减少，体内水、钠潴留，产生周围水肿，多表现为踝部水肿。同时可存在心悸、疲劳无力、食欲缺乏及上腹部不适，咳嗽及心前区隐痛也较为常见。
患者常呈慢性病容，面部水肿，浅静脉充盈，颈静脉怒张。当缩窄严重影响右心室血液回流时，吸气时可见到颈静脉怒张明显。有时在心脏收缩期间可观察到心尖区及胸骨左侧区域呈回缩改变，而在舒张早期呈快速外向运动。多数患者可有舒张早期第三心音，这是由于舒张早期心室快速充盈所致。少数患者出现脾肿大。血压正常或偏低，表现为收缩压降低，静脉压升高，体、肺循环时间延长。心律一般为窦性心律，晚期患者可出现心房颤动、动脉压降低、脉压变小，但奇脉不明显。如胸腔积液量过多，肋间隙可增宽。
约半数患者心电图P波增宽且有切迹，QRS综合波示低电压，T波常倒置。X线胸片显示心脏各房室无显著增大，房室搏动幅度减小，肺动脉不增宽，肺淤血不明显。心包钙化是鉴别心包缩窄与心肌病最可靠的征象。
(四)术前准备
缩窄性心包炎患者往往全身情况较差。由于大量的胸腔积液和腹腔积液，血浆蛋白尤其是白蛋白显著降低，患者应摄取高蛋白饮食以补充血浆蛋白，必要时可从静脉补充白蛋白、全血或血浆，以增加血浆胶体渗透压。对肝功能受损的患者，要适当补充维生素K以避免术中凝血功能障碍。术前低盐饮食和利尿药的使用往往导致电解质紊乱，应予以纠正，尤其要注意钾的补充。如胸腔积液、腹腔积液经药物治疗效果不明显时，为保证术后呼吸功能，可在术前1～2天抽吸胸腔积液和腹腔积液，但量不宜过多，速度也不宜过快，否则容易发生血压急剧下降。术前抽出胸腔积液、腹腔积液，除可改善通气功能外，还可防止心包缩窄解除后胸腔积液、腹腔积液大量回吸入体循环而诱发的急性心力衰竭。另外，对结核性心包炎应首先用抗结核药治疗，最好经3～6个月治疗待体温及血沉恢复正常后再行手术。若为化脓性心包炎，术前应抗炎治疗，以增强术后抗感染能力。术中可能发生严重出血或心室颤动，必要时需准备抢救性设备，如体外循环装置。应加强术中监测，监测项目包括有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。
通过积极的术前准备，应尽可能使患者达到以下要求：①循环、呼吸功能明显好转，如呼吸困难、端坐呼吸、水肿、胸腔积液及腹腔积液显著改善；②食欲明显增加；③心率不超过120次/分，实验室检查结果基本正常，体温正常及活动量显著增加；④每日尿量理想。
(五)缩窄性心包炎的麻醉(https://www.daowen.com)
1.麻醉前准备和用药 缩窄性心包炎患者麻醉前用药以不引起呼吸、循环抑制为前提。一般麻醉前30分钟可用吗啡0.1～0.2mg/kg和东莨菪碱0.2～0.3mg肌内注射，以缓解患者的紧张情绪。如果患者呼吸、循环功能差，术前吗啡应减量或不给，以避免术前出现呼吸、循环功能的抑制。对腹内压偏高的腹腔积液患者，应预防诱导时出现误吸，可以预防性给予镇吐药，如甲氧氯普胺等。
2.麻醉诱导 缩窄性心包炎患者麻醉诱导首先考虑的是用药尽可能减轻对循环的抑制。血压偏低和代偿性心动过速的患者，循环代偿功能已十分脆弱，处理不当可能导致猝死。因此，必须在严密监测血压、心电图条件下施行缓慢诱导，并备好多巴胺、阿托品、肾上腺素等急救药。对危重病患者最好在建立有创动、静脉压监测后再实施麻醉诱导。诱导前应尽早给予面罩吸氧；诱导必须掌握对循环影响最小的剂量，遵守缓慢注药的原则，为避免血压严重下降和心动过缓，可采用依托咪酯、咪达唑仑或氯胺酮和小剂量芬太尼诱导；肌肉松弛药可以选用影响循环轻微而不减慢心率的药物，如泮库溴铵，也可选用影响血压、心率较轻的维库溴铵。缩窄性心包炎患者的体、肺循环时间延长，在诱导时麻醉药达到峰值的时间会延迟，因此，应避免在短时间内追加药物而导致麻醉过深引起循环抑制。对于腹腔积液的患者如腹压高，应按饱胃处理，准备好吸引器，可用起效快的非去极化肌肉松弛药罗库溴铵诱导，同时按压环状软骨，防止反流和误吸。
3.麻醉维持 麻醉维持应使用对循环影响轻微的药物。芬太尼不抑制心肌收缩力，一般不影响血压，但剂量较大时可引起心动过缓，可用阿托品拮抗。舒芬太尼和阿芬太尼的作用与芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍，阿芬太尼的镇痛强度较芬太尼弱，为其1/4，作用持续时间为其1/3。两药对心血管系统的影响轻微，无组胺释放作用，但也可引起心动过缓。舒芬太尼的镇痛作用最强，心血管稳定性最显著，最适用于心血管手术麻醉。瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，代谢物经肾排出，清除率不受患者用药持续时间以及体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝、肾功能，只是对呼吸抑制效应更敏感。
氧化亚氮可轻度升高血压。氟烷和恩氟烷抑制心肌的收缩力，从而可引起血压下降。而地氟烷、异氟烷和七氟烷引起血压下降主要是降低全身血管阻力所致，并呈剂量依赖性。异氟烷对心功能的抑制作用小于恩氟烷及氟烷，心脏麻醉指数为5.7，大于恩氟烷(3.3)及氟烷(3.0)，在2MAC以内则较安全。小剂量异氟烷可引起心率增快，但心律稳定，对术前有室性心律失常的患者，麻醉维持期间并不增加心律失常的发生率，非常适合缩窄性心包炎手术的麻醉。术中使用0.3～1MAC值的异氟烷连续吸入并复合芬太尼维持麻醉时，不仅可以保证良好的术中镇静、遗忘、镇痛作用，而且不会出现心脏功能抑制，术中循环易于维持稳定。
丙泊酚对心血管系统有抑制作用，并呈明显的剂量依赖性。丙泊酚可使动脉压显著下降，动脉压的下降与心排血量、心指数、每搏指数和全身血管阻力的减少有密切关系，这是由于外周血管扩张与直接心脏抑制的双重作用所致。丙泊酚可抑制压力感受器反射，从而减弱对低血压引起的心动过速反应，这可能会干扰缩窄性心包炎患者的心脏代偿机制。对病情较重的患者，丙泊酚可能不适合麻醉的诱导和维持。
肌肉松弛药可用泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵等，术后通常带气管导管回ICU继续治疗。
4.术中监测 心包剥脱术是心脏手术中的高危手术之一，除了常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度、潮气量、气道压等以外，有创性血流动力学监测非常必要，动脉穿刺置管能实时监测动脉压力，并间断抽血进行动脉血气分析。中心静脉穿刺置管可监测中心静脉压，了解心脏的前负荷以及通过对比手术前后的变化来评估上腔静脉入口松解的效果，同时可以方便术中快速输血、给药。
5.麻醉管理 机械通气潮气量应避免过大，以防止进一步阻碍回心血量而引起血压下降。血气分析可较准确地测定氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度和酸碱代谢的变化，便于指导对呼吸及循环的调控。
肺水肿是肺血管外液异常增加，超过了肺淋巴系统所能吸收的速度而造成间质水肿，进而进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，可导致严重的生理紊乱。全身麻醉患者使用肌肉松弛药后常可掩盖呼吸系统症状。辅助呼吸时，气道阻力突然增加或机械通气时气道压突然增大到30mmHg(4.0kPa)以上、SpO2下降至90%以下时，应怀疑有急性肺水肿，须立即处理。首先应间断正压给氧通气，纠正低氧血症及降低静脉血回流，使左室充盈压下降。如吸入纯氧后动脉血氧分压仍低于50mmHg(6.67kPa)，大量泡沫痰不断涌出时，应立即采用持续正压呼吸(CPPV)或采用呼气末正压通气(PEEP)，力争使动脉血氧分压维持正常。同时，应快速利尿，如静脉注射呋塞米；用扩血管药降低前、后负荷，如静脉滴入酚妥拉明、硝酸甘油或硝普钠；有低血压时还应静脉注入正性肌力药如多巴胺或肾上腺素。
由于增厚、钙化的心包经常和周围组织粘连在一起，在锯开胸骨安置胸骨牵开器时，心包可能因牵拉而绷紧，心脏充盈进一步受限，部分患者在牵拉胸骨时会使心脏移位，从而影响血液回流，导致血压下降。此时应及时提醒手术医师注意手术操作，同时积极处理低血压。
麻醉医师必须了解手术操作才能更好地进行循环管理。心包剥脱术时，心包切除的范围应视病变情况决定，力求将心脏彻底松解。缩窄性心包炎外科治疗的心包剥除范围多遵循先左后右，先剥流出道，后剥流入道，双侧心包剥除达膈神经水平，心尖充分游离，上、下腔静脉开口要充分松解。切除时要沿着心包纤维板与心包脏层面，勿损伤心肌和冠状动脉血管。分离时注意平行推进，避免局部分离过度。分离困难时不要勉强，确实无法切除者，可作“井”字形切开，以减少对心脏的束缚。在心包分离时局部心肌突出明显，常提示心肌有萎缩，此时要酌情处理。剥离的心包暂不要切除，以备心肌分离破裂时做覆盖修补。重症心功能不全的患者左房室沟处往往存在明显的缩窄环，严重地限制了心室的舒张期充盈，对此部分的解除也是保证手术效果好坏的关键。心包剥离过程中，手术刺激可诱发心律失常，如出现严重心律失常或发生连续性室性心律失常，应暂停手术操作，静脉给予利多卡因0.5～1mg/kg，并立即检查血气和电解质有无异常，针对原因做相应处理。如发生心动过缓，往往伴有血压下降，可给予阿托品或泵入小剂量的多巴胺提升心率，增强心肌收缩力。如果术中出现心脏严重撕裂大出血且止血困难时，须在体外循环下止血，或者术中发生心室颤动、心搏骤停、胸内按压和除颤复苏困难时，也必须建立体外循环进行心脏复苏。
在行上、下腔静脉开口松解时，可以采用头高位，防止心包入口缩窄松解后，静脉回血骤增，已萎缩的心肌不能适应突然增加的容量而发生急性心力衰竭。随着心包的剥脱、心肌压迫的松解，如果心肌收缩无力，须及时给予毛花苷C0.2～0.4mg强心，并给予利尿药以减少循环血容量减轻心脏负担。同时也可以持续输注小剂量的正性肌力药，如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、肾上腺素、米力农等。
一般情况下，缩窄性心包炎患者在行心包剥脱术时失血量不大，输血、输液量不宜过快，否则可因术后心脏受压解除、腔静脉回心血量骤增而引起心脏扩大，甚至诱发肺水肿、心力衰竭。在心包完全剥离前可以等量输血或输液，剥离后则应限制输血或输液量。如剥离心包时因心房、腔静脉破裂或心肌、冠状动脉损伤而大量出血时，则应酌情补充血容量。在心包剥脱术后，由于心脏舒张功能改善，心排血量增加，淤积在外周的血液回流量增加，外周水肿液体开始向血管内转移，在强心的同时给予利尿药，加快液体的排出，控制血容量，力求达到出量大于入量。
监测动脉血气，了解电解质和酸碱平衡状态。利尿药的使用可能会导致电解质紊乱，最常见的是低钾、低镁血症，应及时补充钾和镁，及时纠正酸碱平衡紊乱。