三、心脏压塞
(一)病因
心脏压塞可由心包积液、心脏创伤或心脏手术后出血引起。此外，病毒性、细菌性及真菌性感染，恶性肿瘤转移、特发性心包炎或尿毒症性心包炎等可发展成亚急性心包积液。
(二)病理生理
心脏压塞是由于心包内液体积聚、心包内压力持续增高限制了心脏舒张、充盈所致，而其引起的血流动力学变化则依赖于心包内液体积聚的量和速度。若心包内液体积聚是逐渐的，则增大的心包允许接纳的液体量可达80～100ml，甚至即使液体量达到1000ml时，心包压力增加也可耐受；若心包内液体量急速增加，即使少量液体也能引起严重的心脏压塞。这是因为心包对急性扩张存在抵抗，但在慢性力作用下可逐渐伸展，能接受大量的液体。心脏压塞时心包内压持续增高，限制心室的舒张和充盈，进而导致两心室舒张压相等，中心静脉压和肺静脉压升高，每搏量减少。整个心动周期增高的心包压力持续作用于心脏，仅在心室射血时略减轻。心包内压在心室舒张期达最大值。
正常情况下静脉回流在心室射血开始时增加，在三尖瓣开放时静脉回流形成第二次高峰。心脏压塞时舒张期心脏容量和心包内压大于收缩期。舒张期心脏容量和心包内压达最大值，静脉回流受阻，心脏不能接受全身静脉血而充盈。由于心包内压迅速增加超过舒张早期心房压，心房排空受阻。
心脏压塞时心室充盈减少导致每搏量下降和心排血量减少。轻度压塞时通过交感神经反射使心率增快和心肌收缩力增强，初期可维持心排血量几乎接近正常，但此时肾血流明显减少，表现为血尿素氮水平升高和尿钠消失。严重压塞时，心肌氧供需平衡受到损害，冠状动脉血流因心动过速、低血压和冠状动脉阻力增加而减少，导致心内膜下灌注不足，心肌局部缺血，心功能进一步降低。心脏压塞多伴有心动过速，但压塞导致的死亡往往是因为严重的心动过缓所致。
吸气时由于胸内压下降，心包、右房、右室、肺动脉楔压及动脉压均轻度下降，右心充盈增加，前负荷亦增加。吸气时主动脉和外周动脉血流速度降低。这样，吸气时增加的右心排血暂时积存于肺部，左心充盈减少，导致心排血量降低、动脉压下降。
(三)临床表现和体征
对于近期有胸部外伤、心脏手术、心包疾病及肺部感染的病史，突然出现休克、充血性心力衰竭并伴有呼吸困难、心动过速、奇脉者，应高度怀疑心脏压塞。Beck提出有两类“心脏压塞三联征”，即：①急性心脏压塞三联征：动脉压下降、静脉压升高和心脏搏动度小。②慢性心脏压塞三联征即静脉压升高、腹腔积液和心脏搏动度小。心脏压塞的患者可能不一定出现典型的Beck三联征体征。有些患者的X线胸片表现心影增大，但可能没有低血压。心脏压塞患者最常见的临床体征是颈静脉怒张，大部分患者可出现奇脉。(https://www.daowen.com)
心脏压塞患者的心电图可显示QRS波低电压和T波倒置，大约1/4的患者可出现“心电交替”现象，即心电图波形的幅度、大小交替改变，均与心脏位置出现旋转和摆动有关。P波、QRS波和T波同时心电交替是心脏压塞特异性的心电图表现，但很少见到。超声心动图是诊断和排除心脏压塞的最可靠的检查方法。通过肺动脉导管测量心内压力，记录心包穿刺放液后改善的血流动力学参数可确诊心脏压塞。
(四)术前准备
心脏压塞最有效的治疗方法是清除心包内液体。对于外伤性心包积液，病情紧急，来不及进行特殊检查，应根据临床表现即刻行心包穿刺放液，既可明确诊断，又可对心包进行减压，为实施手术创造条件。
尽管急性心脏压塞的主要治疗方法是清除心包内液体，但在术前准备期间应采取积极的措施以维持心排血量，其中扩容是比较有效的方法。扩容后右房压提高可抵抗增高的心包内压，对于维持心排血量有一定效果。静脉输注异丙肾上腺素可维持心率，增加心室射血分数，在增加心排血量上比单纯扩容更为有效。血管扩张药如硝普钠可对抗外周血管阻力增加，但应维持足够的充盈压以避免低血压和心排血量下降。心脏压塞时由于动脉压下降而发生代谢性酸中毒，应进行动脉血气分析并给碳酸氢钠予以纠正。此外，心包内压增高导致心动过缓时，应给予适量阿托品治疗。
(五)心脏压塞的麻醉
心脏压塞患者的麻醉处理原则是在心脏压塞解除之前维持较高的交感张力，尽量维持心排血量；难点在麻醉诱导，往往在诱导时发生低血压及心搏骤停。因此，麻醉诱导应平稳，给予纯氧吸入，避免使用抑制心肌收缩力的药物，维持正常外周血管阻力和心率。避免呛咳和过度正压通气，否则可增加胸腔内压力使静脉回流量下降。因此，在开胸和心包积液引流之前，保持自主呼吸是有益的，也可采用高频通气，它对心排血量的影响较正压通气小。
麻醉诱导和维持应选用对循环抑制小的药物，如咪达唑仑、氯胺酮或芬太尼，采用慢诱导。诱导前应尽快建立有创血压监测及深静脉通道，充分输液以提高回心血量。泮库溴铵具有循环兴奋效应，适用于心脏压塞手术。
麻醉基本监测包括心电图、动脉直接测压、中心静脉压及脉搏血氧饱和度等。心脏压塞手术的麻醉危险性很大，术中随时可发生严重心律失常、心力衰竭，甚至心搏骤停，因此，一切复苏设备和药物都应准备妥当，如体外循环设备、肾上腺素等。