一、DLTs

1.导管选择 由于人体右侧上叶开口距离隆嵴仅1.5～2cm，选择右侧DLT时起右侧侧孔会出现不能与右侧上叶开口正对的情况，导致右上肺叶不张，因此择期胸科手术中更常使用左侧DLT，但遇到如左主支气管入口解剖学异常和手术部位涉及左主气管等特殊情况时，仍需使用右侧DLT。

(1)Carlen和White双腔支气管导管：Carlen双腔支气管导管是左支气管导管型，可插入左支气管，而White双腔支气管导管是右支气管型，插入右主支气管，两种均为橡胶制品。管腔截面呈“D”字型，带有隆凸小舌可跨在隆凸部。但由于管腔小，带有小舌钩，插管操作时可引起声门损伤、小钩断裂和脱落可造成意外，现在已经很少使用。

(2)Robertshaw双腔导管：可弃性Robertshaw双腔导管，由透明塑料(PVC)制成，“D”型管腔大而光滑，无小舌钩，有左、右型。外径型号最小26(相当内径ID4mm)；28(ID4.5mm)；35(ID5.0mm)；37(ID5.5mm)；39(ID6.0mm)；41(ID6.5mm)。这种插管优点为：①无小舌钩，插管容易；②管腔为“D”型，易通过呼吸管；③支气管气囊，光纤支镜定位识别方便；④X线可显示导管位置；⑤透过透明塑料管可观察呼吸湿化器在管腔内来回移动，易清除气管分泌物：⑥右支型设计更为合理，可保证右上肺叶通气。

一般常规选用：男性选用DLT35～41F，女性选用DLT35～37F。某医院2万余例的认为男性DLT37，女性DLT35多可满足肺隔离的需求，且便于DLT插入、减少插管并发症。

2.实施方法

(1)插管前检查DLT，包括气囊是否漏气，气管的气囊可注气15～20ml，支气管气囊注气3ml做检查。然后在导管外涂润滑剂，根据患者解剖及插管习惯，将DLT变弯曲至所需角度，但不宜更改导管前端自身的塑性。(https://www.daowen.com)

(2)左手置入喉镜，暴露声门后，右手握导管送入声门下4cm左右(蓝色套囊已在声门下)，即可拔气管导芯，并缓慢旋转导管，使其支气管腔朝向目标支气管送入，深度为29～31cm(平均29＋3cm)，或遇到阻力提示导管尖端已进入支气管。在插管过程中如果遇到阻力切忌用力，一定要查明原因再作进一步处理，如更改插管方向、更换小一号DLT、更换单腔气管导管联合使用支气管阻塞导管。

(3)双腔支气管插管完成后，将气管和支气管套囊充气，开始手法通气，双侧肺膨胀均衡，双侧都可听到呼吸音，而且不漏气。

3.定位 因其价格低易于获得和便利性的特点，传统的听诊法仍然是目前应用最多的定位方法，但听诊准确性偏低，常无法有效指导管定位；纤支镜法定位是目前诊断和纠正术中DLT位置不当的推荐方法；X线下也可对导管的位置进行定位，但存在可重复性差、有辐射等缺点。超声下指导管定位是近年来出现的新方法，其主要依据为肺通气时存在胸膜滑动征来进行判断。

(1)听诊定位法：核对气管导管的位置：①DLT插入后，将导管气囊充气；②迅速用手控人工呼吸，可见呼气末CO2波形，两侧胸廓活动良好，两肺呼吸音清晰；③如果发现两侧肺呼吸音不一致，气道阻力大，可能为DLT插入过深，DLT的气管腔开口可能在主支气管或隆凸部，则将导管退出2～3cm。核对左侧支气管导管的位置：①钳夹右侧接口通气连接管，并移去帽盖；②支气管气囊缓慢注气，直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过3ml；③重新松开右侧钳夹，盖好帽盖；④听诊二肺呼吸音清晰，吸气压不超过20cmH2O，表示支气管气囊无部分或全部堵塞对侧气管、主支气管腔。核对双侧通气情况：①钳夹右侧连接管，右肺无呼吸音，左肺呼吸音良好，且气道压不超过30cmH2O；②钳闭左侧通气连接管，左肺无呼吸音，右肺呼吸音良好。

(2)纤维支气管镜定位：具体操作方法如下：如使用左支型DLT，常规方法插入后，再将纤维支气管镜(直径≤3.6mm)引入气管腔，可见到隆凸部，蓝色的支气管气囊上缘正在隆突之下见到，并无支气管气囊“疝”。然后纤维支气管镜通过支气管腔检查，应见到左上叶开口。当使用右支型DLT时，一定要注意右上叶开口，以保证右上叶通气。用于DLT定位的纤维支气管镜较细，不宜用作吸引。

4.常见问题 导管位置不当和插管导致气道损伤是目前最常见的问题。体形小、女性、食管手术、既往有放疗史为主要的因素。需要注意：①在气管插管前必须查看胸部X线片或CT片有否解剖异常；②避免应用氧化亚氮(N2O)，70%的N2O在术中可使支气管套囊内的气体从5ml增加到16ml；③尽可能用最低的容量充气支气管套囊或阻塞导管的容量以获得肺的隔离，缩短肺隔离的时间；④如果气道阻力增加必须用纤维支气管镜检查；⑤选用适宜尺寸的导管，太小尺寸的导管可使肺隔离困难，太大尺寸可引起创伤。