常见腹部手术的麻醉处理
(一)急腹症患者的麻醉
1.急腹症患者的特点 常见的急腹症有消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性胆囊炎，化脓性胆管炎，急性胰腺炎，肠梗阻，肝、脾破裂，异位妊娠破裂出血等。起病急，病情危重，需急症手术。术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉的并发症发生率高。
2.术前准备
(1)术前应抓紧时间做麻醉前的访视，重点询问病史，尤其对心、肺、肝、肾重要脏器功能进行评估。
(2)病情允许时急腹症患者尽可能按标准禁食、禁饮，必要时须插入鼻胃管进行有效的胃肠减压。吸净血液及胃内容物，以防止反流，误吸等的发生。另外，肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎患者，术前也应该进行有效的胃肠减压。
(3)对伴有休克的急腹症患者，应采取积极有效的治疗措施，在治疗休克的同时，准备实施麻醉，切勿延误手术时机。
(4)尽可能纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
3.麻醉方法
(1)椎管内阻滞：阑尾炎、低位肠梗阻或陈旧性异位妊娠等病情尚好的手术患者可选用椎管内麻醉。
(2)全身麻醉：上腹部手术及腹内脏器有活动性出血不宜搬动或病情危重的患者，如伴有休克或年老体弱者，均应选择气管内插管全身麻醉，以保证充分给氧，有利于休克治疗。
4.麻醉管理
(1)实施椎管内麻醉时应避免麻醉平面过广，以免交感神经阻滞致血压严重下降。
(2)饱胃患者实施全身麻醉时应谨防反流误吸，术前应进行胃肠减压，宜选用快速诱导气管插管。
(3)在伴有休克的急腹症患者，麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，以及维持心、肺、肾功能等。
(4)加强生命指征的监测。除常规的监测外，对危重患者还应进行中心静脉压测定和血气分析，用以指导输血补液和酸碱平衡的维持。
(二)胆道手术的麻醉
1.术前准备
(1)胆道手术年龄跨度较大，复杂多变、意外发生率高，麻醉处理难度与风险较大。因此，术前需充分评估与准备。对心、肺、肝、肾重要脏器功能进行重点检查，对并存的疾病进行全面的内科治疗。
(2)胆道疾病患者往往伴有黄疸SGPT升高和肝功能损害，导致凝血功能异常。应予以及时治疗。对于因维生素K1吸收障碍所导致的凝血功能异常，术前可补充维生素K1。
(3)黄疸指数过高(＞100U)患者，术后肝肾综合征发生率较高。
(4)阻黄患者的迷走神经张力相对增加，易发生心动过缓，术前可用阿托品，但是对于老年患者或者是存在心脏疾病患者需要慎用。
2.麻醉方法
(1)全身麻醉是胆道手术较安全可靠的麻醉方法，无牵拉痛，术中供氧充分。应选用受肝胆功能影响最小的麻醉药；对有肝功能损害者，应以静脉麻醉为主。全麻诱导药中依托咪酯完全依靠肝代谢，在单次注射后其清除率并不改变，但由于分布体积扩大，半衰期延长。丙泊酚在持续泵注时其清除率也无变化，但作用于肝功能障碍患者时，其消除半衰期和作用停止的时间将稍有延长。病情危重或存在低血容量患者丙泊酚应谨慎使用因为在注射初会导致血压下降。咪达唑仑应用于肝功能障碍患者时其清除率下降，因此小剂量使用即有持久的抗焦虑和遗忘作用，对血流动力学影响较小，可以作为诱导药的组成之一。麻醉性镇痛药芬太尼完全经肝代谢，但受肝脏影响较小，瑞芬太尼不受肝功能障碍的影响，可以持续输注。肌松药琥珀胆碱和米库氯胺对肝功能受损患者作用时间显著延长，维库溴铵和罗库溴铵经肝代谢或经肝原型排除，肝功能受损时清除时间减慢、作用时间延长。顺阿曲库铵不依赖肝肾代谢，很少受肝功能障碍的影响。因此是肝功能受损患者的良好选择。七氟烷或地氟烷吸入使全麻的选择和调节更加灵活和稳定。
(2)硬膜外阻滞一般行T9～10或T8～9间隙穿刺置管，阻滞平面控制在T4以下。术中胆心反射所致心动过缓患者，可用阿托品处理。目前已极少单独用硬膜外阻滞，常用全身麻醉复合硬膜外阻滞。应注意局麻药的试验量和总量均应适当减少。
3.麻醉管理
(1)加强麻醉监测，注意防治胆心反射，麻醉处理需根据病情差异、手术变化及时调整，确保患者安全。
(2)胆道手术有可能使纤溶活性增强，伴有肝功能异常者，更易发生异常出血。故术中应监测凝血功能，必要时补充新鲜血浆、血小板或冷沉淀。
(3)再次手术患者，手术区粘连、解剖变异等，大量出血难免，凝血功能差的患者易出现大量渗血。由于术前血容量可能已存在严重失衡，黄疸患者循环功能存在严重异常，术前有严重感染或已有感染性休克的患者血流动力学更为复杂。注意及时补充血容量，适当液体治疗，维持血流动力学稳定。
4.麻醉后注意事项
(1)继续观察生命体征，按时进行血液实验室检查。及时发现和处理呼吸和循环变化。
(2)继续保肝、保肾治疗。
(3)对老年、肥胖和肺部疾病患者，应注意防治肺部并发症。
(4)胆总管引流的患者，应计算引流量，注意维持水、电解质平衡和内环境稳定。
(三)胃肠道手术麻醉
1.术前准备
(1)贫血患者补充全血及和纠正低蛋白血症，改善营养状态，以提高患者对手术的耐受性，促进术后尽早恢复。
(2)尽可能纠正水、电解质紊乱，以利围术期血流动力学平稳和术后胃肠道功能的恢复。
(3)胃肠减压和适量镇吐药可防止麻醉中的呕吐与误吸。幽门和肠梗阻等急诊患者，麻醉前尽可能吸除胃内容物，可以减少围术期呕吐、误吸的发生。
2.麻醉方法
(1)硬膜外阻滞：可用于下腹部手术。不宜单独用于上腹部手术。注意：①控制麻醉平面，以不超过T3为宜，以免影响呼吸功能。穿刺间隙、置管方向和阻滞范围见表9-1。②术中牵拉反应严重，可给予辅助用药，如适量的氟芬合剂或右美托咪定等。③当硬膜外阻滞效果欠佳不能满足手术要求时，应及时改为全身麻醉，切忌盲目追加局麻药或静脉麻醉药。
表9-1 腹部手术硬膜外阻滞
(2)全身麻醉：①适用于所有的腹部手术患者，特别是高龄和危重患者。②对休克与心血管系统疾病患者，应使用对血流动力学影响小的药物。③有肝肾损害的患者，应尽可能使用非肝肾代谢的药物。
3.麻醉管理
(1)麻醉监测：包括常规监测，大手术及危重患者用IBP和CVP，以及血液实验室检查。
(2)腹部手术切口大，易造成水分丢失和体温下降，故在手术中应注意保温，对输注的血制品和补液应进行加温。
(3)麻醉后患者应在PACU完全清醒和生命体征稳定后再送回病房，转运过程中应继续监测。
(四)门脉高压手术的麻醉
门脉高压症(PHT)是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。正常人门静脉压力在13～24cmH2O，由于各种原因导致门静脉系统血运受阻、血流瘀滞和压力增高的病理状态称为门静脉高压症。门静脉高压时通常门静脉压力在25～40cmH2O，甚至在50cmH2O以上。由于门静脉高压症的85%～95%是由于各种原因所致的肝硬化引起，所以门静脉高压多为肝硬化门静脉高压症。手术治疗包括门奇静脉断流术、门体分流术和肝移植术。
1.病情特点
(1)肝硬化和肝损害。
(2)容量负荷和心脏负荷增加，高动力型血流动力学改变，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路及门肺静脉分流。
(3)有出血倾向和凝血障碍。
(4)低蛋白血症：腹水，电解质紊乱，水钠潴留和低钾血症。
(5)脾功能亢进和肝肾综合征。
2.麻醉前准备
(1)保肝：为增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白质分解，给予高糖、高热量、适量蛋白质和低脂饮食；为改善肝脏细胞功能，还可补充多种维生素。
(2)纠正低蛋白血症：可输适量的白蛋白或血浆，血浆白蛋白基本正常。
(3)纠正贫血：血红蛋白升至100g/L。
(4)改善凝血功能：凝血酶原时间纠正到正常值70%；血小板提高到60×109/L以上。有出血倾向者应用维生素K或新鲜血浆。
(5)腹水患者应适当利尿、补钾，待腹水消退稳定后手术，急诊患者可于术前放出适量的腹水以改善呼吸功能。
(6)术前用药：术前用药可以不用，如需使用应减小用量，术前放置胃管，但应选用细软的胃管。预防性应用抗生素。
3.麻醉方法 选用全身麻醉及对肝功能影响小的麻醉药，异氟烷和地氟烷体内代谢小，吸入浓度＜1MAC。一些在肝内代谢的药物，如芬太尼、维库溴铵等药物，应适当减小剂量。(https://www.daowen.com)
4.麻醉处理
(1)维持有效血容量：门脉高压手术患者有高动力型血流动力学改变，容量和心脏负荷增加，肝内动、静脉短路和门肺静脉分流，动静脉氧分压差减小。根据上述特点，门脉高压手术患者对液体负荷较敏感，输液过多易发生肺水增多、肺水肿或心力衰竭，容量不足又可发生低血压和低灌注，组织缺氧。应加强血流动学监测，适量液体治疗，补液中应增加胶体溶液的比例，以避免胶体渗透压过低，引起组织水肿。尽可能避免低血压，维持心血管功能稳定。
(2)维持血浆白蛋白浓度：可输注白蛋白或血浆。
(3)维护血液氧输送能力：须保证血容量、每搏量、血细胞比容、血红蛋白氧离曲线正常。
(4)补充凝血因子：包括新鲜血浆、血小板和冷沉淀等。
(5)在门脉分流术中，出血量大于2000ml，并非少见，应注意及时补充血容量，并进行血液回收和自身输血。
(6)保证镇痛完善，避免应激反应。
(五)肝叶切除术的麻醉
1.术前准备
(1)肝脏肿瘤患者术前不一定都有肝功能异常，很多病例是在体检时发现的。
(2)对有肝功能损害的，术前可给予高糖、高热量、低脂及多维生素饮食，以增加肝糖原的合成，改善肝功能。
(3)腹水较多者，在纠正低蛋白血症的同时，适当利尿。
(4)凝血障碍者可输新鲜血浆或凝血因子。
2.麻醉方法
(1)全身麻醉：适用于所有的肝脏手术。静脉和吸入麻醉药联合使用是一种较好的选择。吸入麻醉药中异氟烷对肝血流的影响较小，且异丙酚易于调控，是较为理想的静脉麻醉药。肌松药顺阿曲库铵的代谢不经肝肾途径，是首选的肌松药。
(2)全麻与硬膜外阻滞复合应用：对全身的干扰少，手术野暴露清楚，肌松效果好，全身麻醉药物的用量小，肝血流所受的影响也小，还便于进行术后硬膜外止痛，是一理想的麻醉方法。
3.麻醉处理
(1)循环功能维护：①降低中心静脉压(CVP)：在肝切除术期间降低CVP可通过减轻肝静脉内淤血程度而显著减少术中失血。在全麻基础上联合使用硬膜外阻滞和静脉内给予硝酸甘油可扩张血管，这种方法可将CVP降至5cmH2O以下。也可用小剂量多巴胺[2～5μg/(kg·min)]或去甲肾上腺素[0.05μg/(kg·min)]来维持低CVP下的器官灌注。②肝脏手术中为减少出血，往往施行全肝或部分肝门阻断，阻断后会导致全身有效血容量的突然减少，引起低血压，故在阻断前需及时补充液体，减少肝门阻断导致的干扰。必要时使用升压药。开放循环后，有可能使过多的液体回流至心脏，导致心脏前负荷过重，应注意利尿或用硝酸甘油降低心脏前负荷。
(2)缺血再灌注：开放循环后，由于血液淤滞产生的大量酸性物质及代谢产物，会对心脏产生明显的抑制作用，致血压下降，心率减慢，CVP上升。应及时根据实验室结果纠正酸中毒和电解质紊乱，必要时给予正性肌力药。
(3)防止低体温：肝脏与骨骼肌是机体的主要产热的器官，肝脏手术过程中，一方面由于使用大量肌松剂使骨骼肌产热减少，另一方面术前就有肝损害的基础，加上术中肝门阻断引起的肝脏缺血再灌注损伤，肝脏产热也大幅下降。在产热减少的同时，腹部创面及暴露体表散热增加；低温液体的静脉输入及腹腔冲洗；肝移植时冷保存器官的植入；麻醉状态下基础代谢下降等诸多原因均可导致术中低体温的发生。术中低体温可导致术中低心排、低血压、凝血障碍及术后苏醒延迟等一系列问题的发生。即使是轻度低温也可加重失血，尽管低温状态下血小板计数并未改变，但是低温可损伤血小板功能。需注意的是，由于凝血功能的实验室检查是在37℃的条件下进行的，所以，有时虽已发生了凝血障碍但检验结果仍可是正常的(除非针对患者体温进行调整)。术前和术后应进行有创体温监测(经食管或直肠)，并且应着重注意对患者及其所有输入液体的保温，调节适当的手术室温度、覆盖体表暴露部位、使用温气毯机和恒温水毯的保温设备。通过输注温热液体以减少术中低体温在快速输血中是有益的，术中应备加热器和快速输血装置(RIS)。
(4)治疗凝血功能障碍：与肝疾病相关的凝血功能障碍会显著增加围术期出血风险。应用Sonoclot和TEG的监测，能明确诊断高凝状态或由于凝血因子、血小板缺乏还是纤溶亢进导致的低凝渗血，从而进行更有针对性的治疗。在急性大量渗血难于控制时，可应用20～80μg/kg重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)。
4.麻醉后注意事项 继续进行保肝和利胆治疗，纠正凝血功能障碍。支持呼吸功能和维持血流动力学及内环境稳定。
(六)脾脏切除术
脾脏是人体最大的免疫器官，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。虽然目前脾脏手术在各个医院都只占很小的比例，但偶可见到脾破裂行急诊脾切除的手术和腹部大手术中脾脏意外受伤破裂的情况。脾脏手术麻醉有其特殊要求，应该了解和认真实施。
1.麻醉前准备
(1)改善患者全身情况：术前应充分纠正贫血、放腹水、保肝、输血或血浆，待贫血基本纠正，肝功能改善和凝血酶原时间基本恢复正常后再行手术。
(2)血小板减少、出凝血时间及凝血酶原时间延长者，应少量输注新鲜血或浓缩血小板，并辅以维生素K治疗。
(3)外伤性脾破裂除积极治疗出血性休克外，还应注意有无肋骨骨折、胸部挫伤、左肾破裂及颅脑损伤等并存损伤，以防因漏诊而发生意外。对于有充分的证据显示轻度脾破裂患者外，均需要在术前即按大出血可能进行术前准备。
(4)粒细胞缺乏症：常有反复感染史，术前应积极治疗。
(5)原发性脾功能亢进：除有严重出血倾向和贫血外，大都已长期服用肾上腺皮质激素和ACTH。麻醉前除应继续服用外，需检查肾上腺皮质功能代偿情况；术前不要突然停药，否则有可能在术中、术后发生肾上腺皮质危象影响预后。术中出现不明原因低血压或休克，考虑抗休克同时需补充激素。
2.麻醉方法 对于巨脾切除，周围粘连广泛，肝功能严重损害患者，选用全麻或硬膜外阻滞复合全麻，体质差或危重患者，有明显出血者应选用全身麻醉。
3.麻醉处理
(1)良好的肌松：尤其是巨脾，肌松要求较高，使手术野暴露良好。
(2)防止内脏牵拉：脾脏周围粘连，游离和搬动脾脏，结扎脾蒂等动作和操作，刺激较大，应加深麻醉，防止内脏牵拉反应。
(3)防治低血压：患者术中出血的原因有：血小板破坏，凝血功能下降；脾脏周围广泛粘连，手术操作引起出血；巨大脾脏切除后，脾脏内所含的血液丢失，可达400～1000ml；外伤性脾破裂，失血将更为严重。故术中应开放足够的静脉通路，监测CVP和IBP，准备自体血回收。必要时可加压输血和使用升压药。
4.麻醉后注意事项
(1)患者尚未完全清醒或循环、呼吸功能尚未稳定时，应加强对生命体征的监测，并给予相应处理。术后应常规给予吸氧，预防术后低氧血症。危重患者和感染中毒性休克未脱离危险期者，麻醉后应送麻醉恢复室或ICU继续进行严密监护治疗，直至脱离危险期。
(2)术后应常规进行动脉血气、血常规、血细胞比容、电解质等检查，并依据检查结果给予相应处理。脾动脉结扎有时不完善，术后应严密观察有无内出血和渗血，注意观察膈下引流管出血量。如有血压降低，应补充血容量，并注意有无术后腹腔内出血。
(3)术后可能发生呕吐、呃逆、尿潴留和肺部并发症，须予以重视和防治，已用激素者，应继续给予维持剂量。
(4)术后继续保肝、保肾治疗，预防肝肾综合征。对老年人、肥胖患者及并存气管、肺部疾病者，尤应防治肺部并发症。
(5)加强抗感染治疗。已服用激素者，应继续给维持量。
(七)胰腺手术麻醉
胰腺疾病包括急慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌和壶腹周围癌。胰十二指肠切除术是治疗胰头、十二指肠、胆总管下段和壶腹部周围肿瘤的主要手术方式。
急性胰腺炎按临床病情分为轻型和重型，后者占10%～20%，病情凶险，多为出血坏死性胰腺炎，常涉及全身多个脏器，严重者发生休克和严重代谢障碍，死亡率高达10%～30%。最常用的手术方式是坏死组织清除加引流术。重症急性胰腺炎符合以下5项中任一项即为重度AP，否则为轻度AP：①器官衰竭(器官功能评估)和(或)坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症；②Ranson评分≥3分；③急性生理和慢性健康评分系统(APACHE)Ⅱ评分≥8分；④BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级；⑤BISAP评分≥3分。
1.术前准备
(1)胰腺外分泌肿瘤：胰头癌及壶腹癌压迫胆管可出现阻塞性黄疸，迷走张力增高导致心动过缓并增强内脏牵拉反射。术前可经皮穿刺行胆汁引流。有利于感染控制及减轻黄疸，改善肝功能；并补充蛋白质、维生素等，调整全身状况，增加对麻醉与手术的耐受力。胰十二指肠疾病患者常有脱水、血液浓缩、低钾血症、代谢性碱中毒等水、电解质、酸碱平衡紊乱，术前应予以纠正。肝内感染，术前应常规应用抗生素。伴慢性胰腺炎，患者由于胰腺功能低下，近40%患者出现糖尿病，又因外分泌功能不全，机体缺乏必需的胰酶而导致严重的营养不良，术前均需给予营养支持及控制血糖。
(2)胰腺内分泌肿瘤：较少见，主要有胰岛素瘤、胃泌素瘤等，临床上具有相应的内分泌改变，术前可对症处理。最常见的为胰岛素瘤。要了解低血糖发生的频率及程度，是否得到有效控制。手术当日应静脉注射50%葡萄糖25ml以防止低血糖发作，极少数患者还可能并发其他内分泌肿瘤，如甲状旁腺瘤，肾上腺皮质腺瘤，垂体瘤等，称多发性内分泌肿瘤1型，出现高钙血症性利尿等症状，也应在术前加以控制。
(3)急性胰腺炎：通常采用内科治疗，但当保守疗法无效，尤其是坏死性胰腺炎应该进行手术治疗。由于患者多伴有低血容量休克，常丧失有效血容量30%～40%，所以应根据中心静脉压和心功能情况，积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，纠正酸血症、电解质紊乱包括低钙血症。待休克好转后尽快实施麻醉和手术，必要时应用正性变力药如多巴胺等。为了抑制胰腺分泌，降低胰酶对胰腺的自溶作用，应禁食并留置胃肠减压管，同时应用H2受体阻滞剂，抑制胰蛋白酶等。麻醉前必须吸净血液及胃内容物，以防止反流、误吸等的发生，降低麻醉风险。争取及早手术，彻底清除坏死的胰腺组织。
2.麻醉方法 全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞是胰腺手术的主要麻醉方法。但对某些全身状况好、电解质紊乱得到纠正，且血压平稳者，手术较简单可考虑选用连续硬膜外阻滞。
3.麻醉处理
(1)加强呼吸管理：维持正常氧合和通气功能。手术时间长，避免吸入高浓度氧气，预防肺水肿；并在术中应注意抗栓治疗。术中维持满意肌肉松弛，给外科操作创造良好条件：腹腔探查及关腹对肌松要求较高，可追加短效非去极化肌松药如罗库溴铵。
(2)维持循环功能和内环境稳定：这类患者由于长期饮食不佳而致体质消瘦、脱水、电解质紊乱，术中应严密监测动脉血气，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。快速大量输血患者应防治代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症。胰腺手术应重视血糖的控制，不断地监测血糖和尿糖。如血糖大于10mmol/L(178.6mg/dl)应给胰岛素10U于生理盐水100ml中，按10ml/h滴注，直至恢复正常。
(3)消除不良神经反射：胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射，患者不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，低血压甚至心搏骤停。保证镇痛完善，避免应激反应。应采取预防措施，如局部神经封闭等。
(4)纠正凝血功能：麻醉前有出血倾向者，应输用新鲜血或血小板。缺乏由维生素K合成的凝血因子者，可输注新鲜冰冻血浆。术中一旦发生异常出血，应及时检查纤维蛋白原、血小板，并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原处理。
(5)高龄患者、长时间手术、术中大量输血的患者术中体温可能降低，使患者术后出现寒战，造成苏醒延迟，对心血管系统、凝血功能和免疫机制造成严重影响，故术中应注意监测体温和采取液体加温等保温措施。
(6)保护肝肾功能：胰十二指肠切除患者由于长时间胆道系统梗阻，肝内胆汁淤积，阻塞性黄疸，肝功能损害严重，应禁用对肝肾有损害的药物，如氟烷、甲氧氟烷、大剂量吗啡等。维持肾脏灌注，对少尿、无尿患者经过快速输液无效者，应用利尿剂等措施防治肾功能不全。
(7)急性坏死性胰腺炎患者，病情多凶险，中毒症状严重。除有水、电解质紊乱外，还有血流动力学改变。术中应监测血压、CVP以及体温等，以判别其血容量、外周循环与心泵功能。尽可能补充血容量，使血压升到维持肾功能所必需的水平。扩容以血浆和血浆代用品为主，并根据电解质监测结果进行调整和纠正酸血症。
4.麻醉后注意事项
(1)手术后出血：胰腺手术的出血并发症有两大类：即腹内出血和消化道出血，术后早期应密切监测心率、血压和CVP变化。观察腹腔引流量，早期发现出血，可及时处理。
(2)胰腺肿瘤切除后，在一段时间仍需做血糖监测，尤其要注意有血糖反跳现象。
(3)急性坏死性胰腺炎者，术后应继续给予生长素和抗感染治疗。及时清除和引流坏死组织，并通过深静脉进行胃肠外营养支持，及维持电解质平衡。重症胰腺炎患者应重视维护呼吸和循环功能，积极防治术后低氧血症、急性肺损伤或ARDS。
(闫庆福)