妇科手术的麻醉特点
妇科手术主要经由下腹、阴道或在外阴操作，生殖器官在盆腔内位置深邃，手术视野狭小，而增大的子宫和卵巢又影响手术操作，因此要达到手术野显露良好，需要极佳的肌肉松弛和置患者于特殊的体位。加之有的手术较复杂，内脏牵拉反应较重。这些都是对麻醉要求的特点。另外某些妇科疾病术前可引起患者比较严重的循环和呼吸障碍，如长时间子宫出血可引起贫血，宫外孕破裂可引起失血性休克，巨大卵巢肿瘤可引起循环和呼吸功能不全等。
妇科手术，尤其是妇科肿瘤手术以中老年患者为主，高龄患者常伴有心血管疾病，如高血压、冠心病、糖尿病及慢性呼吸道感染等全身性疾病，术前应仔细评估患者一般情况，适当治疗并发症，选择合适的手术时机，并针对麻醉和手术的风险做好充分准备。
(一)经腹手术的麻醉特点
起始于第1～4腰神经根的交感神经，支配子宫基底部、子宫颈和阴道。髂内下神经丛的子宫阴道支支配子宫、阴道、阴蒂和前庭球。支配盆腔器官的副交感神经起源于第2～4骶神经。T10～L1水平和腹腔神经丛发出的伤害性感受神经也参与盆腔脏器的神经支配。因此，妇科手术的麻醉要求同时阻滞胸段脊神经和骶神经、盆腔内自主神经，才能达到充分镇痛、满意的肌松和抑制牵拉反应。子宫和附件手术多数可在椎管内麻醉下完成，为避免开腹后脏器牵拉反应，麻醉平面上界应达T6，而子宫下段牵拉反应的预防要求麻醉平面下界应至S5。蛛网膜下隙阻滞操作简单，麻醉效果确切，肌松好，但对手术时间有一定限制，对血流动力学影响较大，不适于长时间手术和高龄及有并发症患者。连续硬膜外麻醉不受手术时间限制，对血流动力学影响相对较小，经L1～L2或L2～L3单管阻滞时需药量较大且常有骶区阻滞不全，可采用双管法，即分别在T12～L1和L4～L5放入硬膜外导管，分别注药使麻醉平面满足手术需要，还可根据手术进展情况，先由上管注药阻滞下胸段脊神经以满足开腹手术需要，然后下管注药阻滞骶神经防止宫颈牵拉不适。腰麻-硬膜外联合应用于妇科手术亦获得满意效果。
椎管内麻醉注入局麻药同时加注少量麻醉性镇痛药，如硬膜外注入芬太尼0.025mg，可明显减轻脏器牵拉反应并加强椎管内麻醉的镇痛效果。椎管内麻醉还可与小量镇静药物合用，如静脉注射咪达唑仑，在刺激较强的操作时可使患者进入浅睡状态，减轻患者焦虑，增加患者对麻醉的满意程度，但年老体弱、过度肥胖患者入睡后应注意保持呼吸道通畅。
手术过程中可能出现严重的失血。手术范围较大如恶性肿瘤清扫术、子宫内膜异位根治术，预计术中失血较多，加之经腹手术蒸发性失液较多，围手术期应加强生命体征监护，注意体液平衡，可选择全身麻醉。患者一般情况较差或精神极度紧张的患者可选择全身麻醉，气道内插管，控制呼吸，可为手术医生提供良好的手术条件。浅全麻还可与连续硬膜外麻醉联合应用，保证完好镇痛同时令患者安静入睡，减轻患者术中应激反应，术毕保留硬膜外导管还可作术后镇痛。
(二)经阴道手术的麻醉特点
椎管内麻醉是经阴道手术的首选麻醉方法。短小手术可应用骶管阻滞或低位腰麻鞍区阻滞，麻醉范围局限，生理干扰小，有利于患者术后迅速康复。经阴道手术需要盆底组织松弛，过度牵拉或打开腹膜切除子宫时可发生反射性喉痉挛或呃逆，气管内全麻可避免上述有害反射，还可对抗因垂头仰卧截石位对患者呼吸功能的不利影响。经阴道手术常伴有大量不显性失血，应密切观察及时补充，维持体内血容量平衡。
经阴道手术一般在截石位下进行，有时还合并头低位，椎管内麻醉一般均可满足手术需要，但宜在阻滞平面固定后再安置患者至头低位，避免麻醉平面意外上升，影响麻醉安全。头低位和截石位还可使患者中心静脉压升高、颅内压升高、心脏做功增加、肺静脉压升高、肺顺应性下降及功能残气量下降。长时间处于此种体位的手术最好应用全麻气管内插管。控制呼吸应调节潮气量和通气频率，提供足够分钟通气量而又不造成过度膈肌移位，以免将腹内脏器推向手术野影响操作。术毕恢复平卧位时宜缓慢进行并密切监测血压、心率。如发现有头面部水肿宜改为轻度头高位，待一般情况改善后再拔除气管内导管。患者恢复正常体位初期因双腿静脉回流减少，体内血容量再分布可合并短时低血压。安全的方法是分期逐步恢复正常体位，如在双腿放平前先置轻度头低位，然后慢慢恢复平卧位，如血容量不太低，血管张力逐渐恢复，可维持正常血压。经阴道手术的实际失血量常常超过估计失血量，恢复体位时其血容量不足作用明显化，还应适量予以补充液体。
长时间截石位手术还应注意保护患者肢体，下肢应加垫后妥为固定，避免神经、肌肉受压损伤，上肢可外展以便输液和测量血压。
(三)腔镜手术的麻醉特点
1.腹腔镜手术的麻醉特点 腹腔镜技术在妇科手术中的应用越来越广泛，其优点包括住院时间短，疼痛易于控制，康复更快，皮肤表面创口小等，常用于粘连分离，活检，卵巢肿瘤，子宫切除等，大大提高了临床诊断治疗水平。
腹腔镜手术的特点是需在腹腔内注入其他气体形成人工气腹，目前最常用的气体为CO2。人工气腹建立后，产生腹内高压，对人体多个系统产生影响。气腹使膈肌上抬，肺顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，影响通气功能，导致低氧和高二氧化碳血症。腹内压增高，压迫周围血管，改变静脉回流和心脏功能。CO2吸收入血，可直接抑制心肌，扩张末梢血管，对于并存心血管疾病的患者可能诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。二氧化碳栓塞或腹腔的过分牵张可导致心动过缓和心脏停搏。另外，腹内压的升高可引起腹腔内脏器血流动力学及功能改变，对肝、肾、脑、胃肠等产生不良影响。气腹使肾灌注减少，术中尿量减少。胃内压升高引起胃液反流。
腹腔镜手术常需特殊体位，妇科腹腔镜手术中，常采用头低脚高位，使回心血量增高。腹腔内脏器官对肺部产生压迫，使功能残气量进一步减少，通气/血流比例进一步失调。(https://www.daowen.com)
腹腔镜手术麻醉选择包括气管内插管控制呼吸或使用置入喉罩控制通气，可保持呼吸道通畅和维持有效通气，术中静、吸复合维持全身麻醉是最常用而安全的麻醉方法。硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外联合阻滞可用于某些妇科腹腔镜手术，一般平面应控制在T6～S4水平，术中常需辅助麻醉性镇痛药，但有发生严重呼吸抑制的可能。患者神志清醒，CO2气腹可致患者感觉腹胀不适。全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效地维持呼吸保证呼吸道通畅，术毕苏醒快，复合硬膜外麻醉，有利于术后镇痛，维持腹腔内脏器的血流，减轻气腹影响。腹腔镜手术并非无创手术，术后患者可有不同程度疼痛，包括内脏性疼痛和CO2气腹牵拉膈肌引起的颈肩部疼痛等，应给予适度术后镇痛。妇科腹腔镜手术是术后恶心呕吐的高危因素，目前认为预防措施应联合应用止吐药，研究表明有效的联合药物包括5-羟色胺拮抗剂和甲氧氯普胺、5-羟色胺拮抗剂和地塞米松。
2.宫腔镜手术的麻醉特点 宫腔镜是妇科较为常用的检查手段，具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点。宫腔镜手术需要使用膨宫介质，目前常用的膨宫介质包括：①CO2：显示图像好，但有气栓的危险；②低黏度液体：林格液，生理盐水，5%GS液，长时间有可能出现容量高负荷；③高黏度液体：32%右旋糖酐，清晰度高，可能的不良反应有过敏、肺水肿和出血性紫癜。
宫腔镜麻醉可选择静脉麻醉，术中应注意保持呼吸道通畅，也可选择置入喉罩全身麻醉，适于大于30分钟的宫腔镜手术，硬膜外麻醉平面控制不高于T8，可满足手术需要，对于全身影响较小，但不适于门诊手术。术中应注意迷走神经紧张综合征，主要表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓、严重心脏停搏等，尤其宫颈狭窄心动过缓者。术中要维持有效膨宫压力13.3～16.0kPa(100～200mmHg)，缩短手术时间。术中应记录并计算膨宫液入量、静脉输液入量、膨宫液排出量、尿量等，确定实际的液体量。注意有无液体过量容量综合征，必要时给予速尿20mg。当液量差为1500～2000ml或疑有早期静脉淤血征象时，应终止手术。治疗措施包括吸氧、利尿、支持、辅助呼吸、纠正电解质紊乱，必要时静脉注射高渗盐水(3%NaCl)，补钾盐。宫腔镜手术体位常选择截石位，术中应预防神经损伤、背部腰肌损伤、软组织损伤，另外，应注意长时间压迫腓肠肌引起术后肌痛和有无深静脉血栓形成。
(四)妇科手术麻醉的特殊问题
1.贫血 常见妇科病如功能性子宫出血、子宫肌瘤等可因长时间失血而引起不同程度的贫血。红细胞数和血红蛋白减少，血液携氧能力降低，全身各脏器因慢性缺氧而逐渐发生代偿性变化，其中心血管系统变化尤为明显。由于麻醉、手术和输血补液都能给心脏带来额外负担，有可能诱发心力衰竭，因此麻醉前宜酌情纠正患者一般情况。如患者血红蛋白低于80g/L且有明显代偿性症状，如皮肤苍白、窦性心动过速、运动耐力下降等，可分次输注小量红细胞悬液或全血，由于慢性贫血患者血红蛋白低但血容量不一定少，因此输注浓缩红细胞液较全血更适宜。原有贫血患者术中再有失血时应等量补充。麻醉期间保证充分供氧，麻醉方法选择宜根据手术要求和患者情况综合分析后决定。
2.老年患者 妇科患者以中老年为多，常合并高血压、心脏病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等。麻醉前应详尽而正确地评估病情并做好充分的准备，包括患者的状态、用药、疾病控制水平等。围手术期应继续抗高血压治疗，有糖尿病的患者应避免低血糖，并准确评估糖尿病的慢性并发症。合并心血管疾病的患者在接受手术时要求麻醉平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌供氧和需氧之间的平衡。蛛网膜下隙阻滞应控制平面，避免血压的急剧下降。连续硬膜外阻滞可较安全的用于妇科手术中，可减轻心脏的前后负荷，改善心衰。对于心功能差，病情严重的患者，以全身麻醉为宜。
3.妇科手术中的心理因素 认识和理解妇科患者接受麻醉时的情绪因素，制定围手术期的麻醉方案很重要。术前焦虑症是普遍存在的问题。焦虑与自主功能紊乱、心律不齐、高血压、胃肠道功能下降和术中麻醉药物用量增加有关。术前访视和术前用药有助于减轻焦虑症及建立良好的医患关系。另外，精神性疾病存在性别差异，可能与激素水平不同有关。大约5%的月经期女性会患有经前期焦虑症，择期手术一般选择在月经间期进行。绝经期雌激素水平下降，老年女性应注意术后认知功能障碍。不定陈诉综合征以青年女性和更年期女性发病率较高。精神心理因素如对手术恐慌、机体对环境条件的失调等，内分泌功能紊乱和卵巢功能减退、卵巢切除等，均可成为致病因素。这些原因可导致患者出现以自主神经功能失调，尤其是交感神经紧张性增高为主的各种临床表现。术中应考虑适当镇静，尤其是行椎管内阻滞的患者。
4.巨大卵巢肿瘤 巨大卵巢肿瘤或大量腹腔积液可限制膈肌活动，使患者胸廓容积明显缩小，有效通气量减少，可使患者处于慢性缺氧和CO2潴留状态。呼吸活动受限易发肺部感染，高龄合并慢性支气管炎患者更易发生。此外，患者因活动不便，胃纳欠佳，常消瘦衰弱，对麻醉和手术耐受力明显降低。巨大肿瘤还可产生类似妊娠晚期的子宫压迫综合征表现，静脉回流减少，心排血量降低，仰卧位症状加重，患者长期处于不稳定的低血压中。
脐以下中等大小的肿瘤，一般可应用硬膜外麻醉，但须控制麻醉平面，应用低浓度局麻药减轻运动神经阻滞程度，有助于减轻麻醉后血流动力学变化。麻醉后平卧时应密切观察患者，警惕发生仰卧位低血压综合征。经上肢静脉输血补液可避免下腔静脉阻塞的影响。巨大卵巢肿瘤如为良性囊肿，可在搬出腹腔前先行穿刺放液，使腹压逐渐减低，切除肿瘤后立即行腹腔加压，防止腹内压骤降，内脏血管扩张引起的回心血量降低，出现严重的低血压。
巨大肿瘤兼有心肺功能不全者宜选择全麻较为安全。气管插管，控制呼吸，充分供氧，术中预防肿瘤搬动引起的严重低血压，在搬动之前适度扩容，必要时使用血管活性药物调整血压。术毕待呼吸功能恢复正常，循环状态稳定后再拔除气管导管。
5.失血性休克 宫外孕破裂腹腔内出血是妇科常见急症，诊断成立后应尽早手术。麻醉危险性与失血量密切相关。休克前期，估计失血量在600ml左右；轻度休克，失血量为800～1200ml；中度休克失血量约为1200～1600ml；重度休克时约为2000ml。早期休克表现为面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、尿量减少；而患者皮肤黏膜发绀、四肢厥冷、神志不清等则已进入休克晚期，应毫不迟疑地开始容量扩充，积极准备手术。失血量在1000ml以内可先用明胶类500～1000ml与等量电解质溶液同时输入，失血超过1000ml应加输全血或红细胞以保证血液的携氧能力。切开腹膜后将腹腔内积血回收，应用血液回收机洗涤离心，将浓缩红细胞回输给患者可迅速提高患者血红蛋白含量，减少库血输入，降低输血并发症。
麻醉选择应参考患者全身情况，心率稍快，血压尚可维持正常，可应用小剂量硬膜外阻滞配合及时输血输液，也可硬膜外置管后先在局麻或小量氯胺酮麻醉下开腹止血，待出血部位得到控制，血压稳定后再开始硬膜外阻滞。血压不稳定的紧急患者，选择全身麻醉，气管内插管控制呼吸更为安全。对于饱食的患者可选择清醒气管插管。宫外孕破裂出血患者大多病情紧急，但由于患者年轻，身体条件良好，预后较好。在有活动性出血情况下如坐等输血输液改善周身情况后再安排手术，则常因休克时间延长，程度加重，增加了抢救难度，麻醉和手术医生应密切配合，抓住有利抢救时机，尽早手术止血，患者多可顺利康复。
(范玲玲)