剖宫产手术麻醉
(一)麻醉前准备
虽然常规剖宫产为择期手术，但大多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应了解既往病史，药物过敏史及术前禁食、禁饮情况，抗凝药使用与停止情况，同时与产科医生沟通，详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计。
围术期发生呕吐误吸，将给母胎造成致命后果。呕吐误吸最好发的阶段是全麻诱导期；镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前应严格禁食6h，临产前给予中和胃酸药，如雷尼替丁，同时应用甲氧氯普胺，可增强食管下段括约肌张力和增加胃蠕动，有利于胃排空。对饱胃者应插胃管排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，确保导管套囊良好充气以防止呕吐误吸。
对妊娠期高血压疾病、先兆子痫、子痫、多胎妊娠及引产期产妇或有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前用药情况，包括药物种类、剂量和给药时间，以避免重复用药的错误，并做好新生儿急救及异常出血处理的准备。
麻醉方法的选择应依据母胎情况、设备条件以及麻醉者技术掌握情况而定。为保证安全，麻醉前麻醉医师必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药物，以便随手取用。麻醉前要常规静脉补液，做好输血准备。麻醉时必须充分供氧，并尽力维持循环稳定，注意并纠正仰卧位低血压综合征。
(二)麻醉方法选择
目前临床上比较常用的剖宫产手术的麻醉方式包括：硬膜外阻滞、脊麻、硬膜外/脊麻复合技术(腰-硬联合麻醉)、全身麻醉。近年来以Apgar评分法为主，结合母儿血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻，硬膜外阻滞与全麻之间无统计学差异。但是剖宫产手术的麻醉如无禁忌证主张常规选用椎管内麻醉。
1.硬膜外阻滞 硬膜外阻滞为国内外施行剖宫产术的首选麻醉方法。止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。硬膜外阻滞用于剖宫产术，穿刺点多选用L3～4或L2～3间隙，向头或向尾侧置管3cm。麻醉药可选用1.5%～2%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因。局麻药加肾上腺素目前尚存在争议。由于产妇腹腔压力增高，下腔静脉受压导致硬膜外静脉扩张，蛛网膜下间隙变窄，阻滞使用的局麻药剂量略小于普通的妇女。(https://www.daowen.com)
硬膜外阻滞的缺点为操作时间稍长，技术要求较高，偶尔平面扩散较慢，阻滞不全。为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20°～30°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。
2.脊麻 剖宫产手术选择脊麻也有诸多优点，该方法起效迅速，阻滞效果良好，并且由于局麻药使用剂量小，因而发生局麻药中毒的几率小，通过胎盘进入胎儿的剂量也相应减少。脊麻缺点包括麻醉时间有限，易发生低血压。在剖宫产施行脊麻时，常用的药物布比卡因。布比卡因的有效时间为1.5～2h，和大多数剖宫产手术所需时间相当。增加脊麻用药量可以升高阻滞平面，但是超过15mg会显著增加引起并发症的危险，包括平面过高。罗哌卡因目前也可用于脊麻，常用的浓度为0.5%～0.75%，单次给药12～15mg。
3.硬膜外/脊麻复合技术 近年来已较普遍应用于剖宫产手术的麻醉。该技术既有脊麻用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可继续用连续硬膜外阻滞的灵活性，还可用于术后镇痛的优点。由于脊麻穿刺针细(25G)，前端为笔尖式，对硬脊膜损伤少，故脊麻后头痛的发生率大大减少。产妇脊麻用药量为非妊娠妇女的2/3即可达到满意的神经阻滞平面(T8～S5)。
4.全身麻醉 全麻可消除产妇紧张恐惧心理，麻醉诱导迅速，低血压发生率低，能保持良好的通气，适用于精神高度紧张的产妇或合并精神病、凝血障碍、腰椎疾病或感染的产妇。其最大缺点为容易呕吐或反流而致误吸，甚至死亡。根据ASA产科麻醉指南，当产妇存在大出血的情况时，应优先考虑全身麻醉。麻醉前应仔细评估产妇的气道。
(1)预防全麻引起呕吐反流和误吸的措施包括：①禁食；②麻醉前常规肌注阿托品0.5mg，或静注格隆溴铵0.2mg，以增强食管括约肌张力，使用中和胃酸药，如雷尼替丁，同时应用甲氧氯普胺，可增强食管下段括约肌张力和增加胃蠕动，有利于胃排空；③如用琥珀胆碱快速诱导插管时，先给维库溴铵1mg或顺阿曲库铵以消除琥珀胆碱引起的肌颤；④诱导期避免面罩过度正压通气，面罩通气压力＜20cmH2O；⑤对饱胃者应插胃管排空胃内容物，必要时施行清醒气管内插管，确保导管套囊良好充气以防止呕吐误吸；施行环状软骨压迫以闭锁食管，压力应作用于正中线环状软骨处，要有适当压力，加压低不能起到封闭食管的作用。术后待产妇完全清醒后再拔除气管插管。
(2)全麻诱导和维持：以往常用硫喷妥钠(2～3mg/kg)、琥珀胆碱(1～1.5mg/kg)静脉注射，施行快速诱导插管，继以＜1.0MAC七氟烷或异氟烷维持浅麻醉。目前丙泊酚诱导较为常用，美国麻省总医院推荐产科全麻诱导药物为异丙酚2.0～2.5mg/kg与琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg静脉注射。经典的快速诱导不用麻醉性镇痛药，因为阿片类药可能对新生儿产生呼吸抑制作用。一般在胎儿娩出后使用以加强镇痛。进行快速诱导气管插管时，琥珀胆碱的最佳剂量为1～1.5mg。非去极化肌松药可选用罗库溴铵，0.6mg/kg可在1分钟内进行气管插管。
(范玲玲)