糖尿病主要病理生理

(一)代谢紊乱

糖尿病由胰岛素绝对或相对不足引起，胰岛素缺乏导致机体失去促合成和抗分解作用。糖尿病代谢紊乱主要包括糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。

1.糖代谢紊乱 高血糖是糖尿病患者最常见的表现。糖尿病患者糖利用障碍导致高血糖、糖尿、组织脱水、血浆渗透压增高。由于应激反应时儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均可明显升高，进一步对抗和抑制胰岛素的释放和作用，所以围术期血糖控制更加困难。血糖严重升高以及机体脱水可导致高渗性非酮症昏迷，多见于NIDDM患者，尤其是老年患者，其口渴反应差，容易发生脱水。高渗性非酮症昏迷患者有严重高血糖、血浆高渗透压，可表现为癫痫、昏迷，由于血液浓缩静脉血栓发生率增高，常无酮症酸中毒的表现。

低血糖也是糖尿病患者常见的并发症。糖尿病患者体内糖原储备差，术前禁食、术中应用胰岛素而补糖不足是低血糖的常见原因。糖尿病手术患者若肾功能减退，胰岛素和口服降糖药的代谢和排泄受到影响，作用时间延长，也容易诱发术中低血糖。患者术中低血糖引起的交感神经兴奋表现常被误认为麻醉过浅，低血糖引起的神经症状容易被麻醉药物的作用掩盖，贻误治疗。

2.脂肪代谢紊乱 没有足够的胰岛素阻止脂肪酸代谢，脂肪大量分解而氧化不全，会引起丙酮酸、乙酰醋酸、β羟丁酸聚积，严重者发生酮症酸中毒。表现为代谢性酸中毒、高血糖、脱水、低钾、骨骼肌无力等。脱水多由于渗透性利尿和呕吐所致，低钾常发生于酸中毒纠正后，骨骼肌无力系纠正酸中毒后的低磷血症所致。

3.蛋白质代谢障碍 分解代谢增强，表现为负氮平衡，尿氮排出增加，同时加重脱水。(https://www.daowen.com)

(二)继发性改变

长期高血糖可造成组织细胞损害，产生一系列并发症，但并发症的原因尚不完全清楚，可能与高血糖引起的山梨醇产生过多和蛋白、胶原糖化有关。常见的并发症包括：

1.血管病变 动脉硬化和微血管病变，引起高血压、冠心病、脑血管病、下肢坏疽等。糖尿病患者血糖增高使肝脏合成巨球蛋白增多，增加血液的黏稠度，并生成一些有害的大分子如山梨醇，导致细胞肿胀而阻碍微循环血流。血管病变和血液黏稠度增高均可损害重要器官的血流自身调节功能。

2.肾小球病变 可出现肾功能不全，最终导致肾衰竭。

3.自主神经病变 糖尿病并发高血压的患者50%有糖尿病自主神经病变：限制心脏对血管内容量变化的代偿功能，可导致静息心动过速、心率变异性减小，还可发生无痛性心肌缺血，并使患者处于心血管系统不稳定状态(例如诱导后低血压)，甚至心源性猝死。胃肠道自主神经病变可引起胃轻瘫，胃排空减慢和胃内容物潴留，麻醉期间反流误吸危险增加。

4.感染 糖尿病患者白细胞趋化作用减弱、粒细胞吞噬活性受损，容易发生继发感染。糖尿病患者中有2/3会出现围术期感染，感染是术后死亡的常见原因之一。