糖尿病围术期急性并发症防治
(一)低血糖症
糖尿病患者手术时容易发生低血糖症。正常人禁食后，血糖可能低于2.8mmol/L(50mg/dl)而无任何症状，但糖尿病患者即使血糖高于这个水平，也可能发生症状。清醒患者，低血糖症常表现为交感兴奋症状和中枢神经系统症状，交感兴奋症状包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等，中枢神经系统症状包括轻度头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍，严重者可发生昏迷，持续时间长且严重的低血糖可导致中枢神经系统不可逆损害。全麻患者交感兴奋症状常被误认为麻醉过浅，中枢神经系统症状也被麻醉药的作用掩盖，麻醉手术过程中如发生不能解释的交感兴奋症状，尤其是有糖尿病病史的患者，应警惕低血糖症的可能。
伴有肾功能不全的糖尿病患者手术时，低血糖时有发生，这是由于肾脏功能差使胰岛素或口服降糖药的代谢排泄减慢，作用时间长，因此必须注意术前1～2d口服降糖药的使用情况，以及使用胰岛素的次数和总量，避免过量。
治疗：一旦诊断低血糖症，可给予50%葡萄糖15～20ml静注，血糖即可上升，症状好转。也可使用胰高血糖素皮下、肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，可能会再次出现低血糖，注射后仍要给患者补充葡萄糖。
(二)糖尿病酮症酸中毒
1.病因 糖尿病患者由于胰岛素缺乏和胰高血糖素等对抗胰岛素的激素分泌增加，脂肪分解产生大量游离脂肪酸，游离脂肪酸代谢和运转受到影响，转而生成酮体。糖尿病酮症酸中毒多发生在1型糖尿病患者停用胰岛素后，也可因手术、感染、创伤等应激反应诱发。虽然1型糖尿病更易于发生酮症，但75%的酮症酸中毒患者系老年2型糖尿病患者。
2.临床表现 糖尿病酮症酸中毒的表现主要包括高血糖以及酮症症状，高血糖引起血浆渗透压增高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱等；酮症也可引起渗透性利尿和酸中毒。酮症酸中毒的发生通常需要数天的时间，患者病情逐渐加重，厌食、恶心呕吐、尿量增多，呼吸深大有酮味(烂苹果味)，严重者出现血容量不足、循环衰竭、昏迷。pH小于7.0可导致中枢麻痹，肌无力，高渗利尿使总钾减少，酸中毒时钾离子由细胞内转移至细胞膜外，使血清钾浓度可能正常或稍高，当给予补液及小剂量胰岛素治疗后，代谢性酸中毒得以纠正，细胞外钾离子迅速转入细胞内，血清钾浓度急剧下降。低磷血症时有发生，由于组织分解代谢增加，损伤细胞的摄取能力，尿磷排出增多，严重时影响骨骼肌收缩能力，损害通气功能。实验室检查见血糖增高、血酮增高、尿酮阳性、血气呈代谢性酸中毒表现。
3.治疗 包括补充血容量、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱和酸中毒。
(1)补充血容量：呕吐和利尿造成的全身性脱水严重者可达100ml/kg，应快速静脉补液，可用生理盐水快速静脉滴注1000ml或更多。扩容可增加组织灌注，纠正和防止组织缺氧，降低血糖和胰高血糖素水平，但不能逆转酸中毒。生理盐水、乳酸林格液和0.45%盐水均可应用，直到血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)，再改用5%葡萄糖加胰岛素液体。
(2)胰岛素应用：不使用胰岛素，糖尿病酮症酸中毒不可能纠正。重度酸中毒胰岛素40U静脉注射，继之40～50U皮下注射或静脉维持，轻度酸中毒胰岛素20～40U皮下注射。虽然长期以来一直主张应用胰岛素50U/h以上直到血酮体恢复正常，但小剂量胰岛素治疗方案同样有效，并减少了低钾血症发生的程度，也无继发性低血糖的危险。0.1U/kg胰岛素静脉注射后，继以每小时0.1U/kg胰岛素静脉持续滴注。部分患者可能对胰岛素存在抵抗，应加大剂量，若在2h内血糖下降不足2.8～5.6mmol/L，胰岛素用量加倍，再2小时血糖下降仍不足2.8～5.6mmol/L，胰岛素用量再加倍。胰岛素用量足够时大多数患者血糖下降速度可达3.3～4.2mmol/L/h，人体中胰岛素结合位点数目是有限的，最大血糖下降速率也是相对固定的(每小时4.2～5.6mmol/L)。血糖的过分快速下降也应该避免，以免脑水肿的发生。胰岛素治疗应持续到高血糖、酮症、酸中毒纠正之后。(https://www.daowen.com)
(3)碱性药物：酮症酸中毒的改善较慢，与酮体代谢较慢有关。糖尿病酮症酸中毒的患者对酸血症的耐受程度较好，一般不用碱性药物，使用胰岛素后酮体代谢可产生碳酸氢钠，使pH得到部分纠正。严重酸中毒如pH小于7.1，HCO－3小于10mmol/L，可用碳酸氢钠纠治，纠正酸中毒后应复查血气。
(4)纠正电解质紊乱：酮症酸中毒患者体内钾、磷、镁等离子总量均减少，即使治疗前血钾正常甚至增高，钾缺乏仍可达3～10mmol/kg，用胰岛素后可出现血钾快速下降。应在有足够尿量时开始补钾，开始速度按20～40mmol/h进行，1～2小时监测血钾一次.根据测定血钾水平调整补钾剂量和速度。胰岛素治疗后，磷和镁的缺乏将更加明显，但常无明显的临床症状。胰岛素发挥作用之前对高钾和正常血钾患者补钾是危险的，常规补钾和镁并未证实能改善患者预后。
(三)高血糖性高渗性非酮症昏迷
1.病因 血糖极度增高时，高血糖渗透性利尿导致机体严重失水，甚至昏迷。高渗性非酮症昏迷血糖可超过40～50mmol/L，为酮症酸中毒时的2倍。血浆渗透压可达370～380mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阴性。
2.临床表现 高血糖性高渗性非酮症昏迷多发生于老年2型糖尿病患者，在围术期出现明显的高血糖和严重脱水，这些患者通常会有足够的内源性胰岛素来防止酮症，即使血糖水平高达44.4～55.6mmol/L(800～1000mg/dl)也不致发生酮症酸中毒。老年患者口渴感觉迟钝，补液不足，容易发展到脱水，明显的高渗状态引起的脑细胞脱水导致昏迷发作，这个综合征的特征是严重脱水和神经系统两组症状和体征，神经系统方面表现为进行性意识障碍、神志模糊、癫痫发作、抽搐和昏迷，可伴低血容量性休克。
3.治疗
(1)大量静脉补液：明确系高渗性昏迷时先补充生理盐水，1～2h内可给2000～3000ml，随后给予低渗溶液，如0.45%氯化钠溶液，可在中心静脉压指导下确定补液量。迅速补充0.45%低渗生理盐水或先等渗液后低渗液，即可纠正高渗状态，但脑细胞从细胞内脱水转变为水肿也有危险，所以低渗液体的应用速度不可过快。治疗过程中，应密切观察患者意识的变化。
(2)胰岛素控制血糖，胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似，但血糖不宜降得过低，低血压患者胰岛素静注首量不超过20U。
(李新艳)