麻醉药物用于老年人的特点
(一)苯二氮卓类药物
1.小剂量苯二氮卓类药物即有抗焦虑、镇静和遗忘作用。用于麻醉诱导及维持时常用其较大剂量静脉注射和泵入，该类药物更易抑制老年人的中枢神经系统，与年龄增长影响药物分布、清除率和消除有关。其中，清除率是药代动力学指数中最容易受老龄化影响的因素。
2.临床麻醉最常用于镇静和诱导的苯二氮卓类药物为地西泮和咪达唑仑。两种药物都在肝脏代谢，用于老年人的清除率都下降。其中咪达唑仑用于健康老年人的清除率下降程度较小，且其代谢与性别有关，在老年男性才有代谢下降。在同类药物中咪达唑仑的血浆水平下降最迅速，消除半衰期最短，高龄者为5～6小时，比青年人(2.1小时)延长，总清除率也低，当肝灌注下降时清除率更下降。咪达唑仑用于肝病患者，在精神运动方面的恢复要慢于地西泮。高龄患者的血浆白蛋白低，而咪达唑仑蛋白结合率高达96%～98%，作用相对增强，因此用于高龄患者其剂量应减少。
3.对老年人实际上只需使用小剂量地西泮或咪达唑仑，即可获得抗焦虑或催眠作用。老年人的敏感度改变也许可用受体占位和细胞功能改变来解释。亲和力高的药物从中枢神经系统中消除缓慢，因此，临床作用增强且延长，所需治疗剂量减少。
(二)氯胺酮
1.临床上对老年危重患者仍常用氯胺酮静脉麻醉，其对心血管系统的抑制作用轻，但对老年冠心患者氯胺酮可诱发心肌缺血改变。老年患者应用氯胺酮后，心率增快和血压升高都将增加心肌氧耗。慢性高血压患者对氯胺酮的心脏兴奋反应增强。低血容量老年患者应用氯胺酮后，对缺血性心脏可产生直接的负性肌力作用，因而容易出现低血压危象。因此，对老年危重患者应用氯胺酮的诱导剂量需要格外谨慎，宜减量分次用药，并加强监测。
2.老年人氯胺酮药代动力学资料显示，静脉用药起效快，不良反应的发生都在用药15分钟以内。氯胺酮代谢与肝微粒体酶有关，肝摄取率高，而老年人肝血流减少，清除率减慢。老年患者氯胺酮静脉麻醉术后可能发生谵妄，尤其与抗胆碱能药并用时容易发生。
(三)依托咪酯
1.依托咪酯用于老年患者的麻醉诱导，其主要优点在于血流动力学稳定，但对合并心功能受损的老年患者，也可引起明显的负性肌力作用，有创监测发现收缩压降低，舒张压、平均动脉压、心率和心指数均有下降，心肌血供和氧耗也有减少。依托咪酯诱导剂量使冠脉灌注压和心输出量降低，可因心肌氧需减少而仍能保证足够的灌注。由于依托咪酯对老年人心脏可能产生负性肌力作用，因此用于严重冠心病和脑血管硬化老年患者应极谨慎，诱导剂量应减少。
2.依托咪酯可保存交感神经自主反射，可解释其稳定血流动力学的特点。但对危重患者应用依托咪酯存在相当的顾虑，主要在于其直接抑制肾上腺皮质功能，减少皮质激素产生，如果对危重患者为求其镇静作用而持续用药时，死亡率将明显增高。
(四)丙泊酚
1.丙泊酚麻醉诱导和维持的患者，年龄＞65岁者可能出现苏醒延迟。老年患者因肝功能和肝血流下降，对丙泊酚的药代动力学也随年龄而改变。老年人分布容积较小，静脉注射丙泊酚后血浆浓度很快升高，而总清除率较低。(https://www.daowen.com)
2.丙泊酚的药效学也随年龄而改变，老年患者所需的诱导剂量小，大于1.75mg/kg即可诱发明显的低血压和呼吸暂停。老年患者单次用药诱导后的收缩压下降，其原因包括血管平滑肌舒张和心肌负性肌力作用；另一个重要原因为交感神经抑制，压力感受器调节机制也受损。
3.丙泊酚用于合并呼吸系统疾患的老年患者，可产生扩张支气管、提高肺顺应性和降低吸气峰压的作用。但因丙泊酚具有明显抑制缺氧通气反射的作用，因此，对老年患者在局麻和区域麻醉中辅用丙泊酚作为镇静剂时，极有可能出现呼吸中枢抑制。
(五)阿片类药
阿片类药可减少气管插管及手术刺激引起咳呛和血流动力学骤变反应、减少全麻药用量和降低吸入麻醉药MAC。同时也为术后镇痛提供一定的基础。阿片类药对心肌收缩性仅产生轻微抑制。
1.吗啡 老年人的吗啡血浆清除率下降50%。因在外周室镇痛性受体周围的吗啡浓度高，药效增强，易引起老年人通气量减少而导致缺氧的危险。
2.哌替啶 老年人蛋白结合率下降，使其分布容积增大，同时肝脏代谢率降低，因此，老年人静脉注射哌替啶后清除率下降45%，t1/2β由年轻人的4小时延长至7.5小时。老年患者术中用哌替啶镇痛，术后可能出现谵妄，这与其初级代谢产物去甲哌替啶在肾功能不全时产生蓄积有关。
3.芬太尼 随年龄增长，诱导EEG慢波所需的剂量明显减少。老年人对芬太尼的血浆清除率下降75%，t1/2β由年轻人的4.5小时延长至15小时。芬太尼引起呼吸抑制与血浆浓度直接相关，如果施行过度通气，芬太尼所致的呼吸抑制可持续5小时。芬太尼的另一副作用是记忆力受损，行为能力减弱。因此，老年患者在芬太尼平衡麻醉后，其精神状态改变的发生率很高。
4.舒芬太尼 其血浆蛋白结合率很高为92.5%，因蛋白结合率的改变可影响其起效时间。舒芬太尼主要通过肝脏代谢，肝脏摄取率为71%。1994年Helmers等比较外科手术中应用舒芬太尼，老年人组(65～87岁)和成年人组(17～43岁)其消除半衰期、清除率或分布容积无显著性差异。
5.阿芬太尼 为高糖蛋白结合药物，因pKa值6.5，可弥散的部分较多，因此其剂量的个体差异较大。用于老年患者最肯定的药代动力学区别是其清除率随年龄增长而下降，终末消除半衰期延长。在药效学方面欲达到EEG慢波所需的剂量从20岁至89岁时将减少50%。老年人应用阿芬太尼容易出现肌肉僵直、心动过缓、低血压和术后通气功能抑制等副作用。
6.瑞芬太尼 有独特的酯结构，消除半衰期短(9.5分钟)，中央室和外周室平衡迅速，故起效快，作用维持短。与其他阿片类药的药代动力学比较，更稳定更适宜于静脉输注给药，无蓄积作用，用于老年患者门诊手术有其独特的优点。由于其被非特异组织酯酶迅速代谢，故作用时间及消除率与年龄、性别和肝肾功能无关。药代动力学资料显示其清除率不随年龄而改变。有研究报道用于70岁以上患者，有可能导致严重低血压。
总之，对老年患者应用麻醉药，首先要充分了解老年生理变化以及药代动力学特点，对安全用药有指导性意义。临床上必须谨慎选择相适应的麻醉药及其合理的用药剂量，讲究用药方法(包括单次、分次、持续输注以及注药速度等)，加强全面监测。这些都将有助于提高老年患者应用麻醉药的安全性。
(刘克勤)