三、输液与输血

老年人体液总量及细胞外液量均有一定缩减，有效循环量减少。老年人肾小管对ADH敏感性减弱，尿浓缩功能减退，尿渗压降低；同时由于垂体-肾上腺系统反应迟钝，保钠能力亦较差；因此，老年人常处于循环容量不足的边缘状态，比较容易出现低血后休克。老年患者术前常见脱水和营养不良(发生率20%～40%)，尤其是慢性心肺疾病和急症手术患者，对血容量改变十分敏感而又耐受性差。所以必须加强对血容量评估，可根据心率、血压和CVP，确定应用多少晶体或胶体液，必要时测定血红蛋白和血细胞比容，根据失血量，适当输血，维持血细胞比容30%左右。对于急症创伤患者，血气指标中的碱缺失也可作为衡量输血的指标，一项回顾性分析发现，当碱缺失≥-7时，在24h内有78%的患者需要输血。术前对于老年贫血患者应予以纠正，通过补充铁剂提高血红蛋白浓度，可减少术中输血需求。老年患者术中失血1000～1500ml以上，麻醉和手术的风险较大，术后并发症增加，应重视处理，对出血较多的手术应使用血液回收，自体输血对老年患者维持循环稳定十分有利。近年研究显示，急性等容或高容血液稀释对老年患者的血流动力学有一定的影响，但无心肺疾患的老年患者，术中应用血液稀释是可行的，用6%羟乙基淀粉10～15ml/kg术前容量治疗可减少麻醉诱导时的循环功能变化，增加了血容量储备，对老年患者凝血功能和肾功能无明显影响，同时可以减少术中、术后异体血输注。因此，年龄并不是影响血液稀释实施的主要因素，只要心肺功能正常，对老年患者行血液稀释是安全有效的措施。但是血液稀释后CO增加，血黏度降低，外周阻力降低和心血管交感神经兴奋会导致心脏前负荷明显增加，因而对老年人快速输注或对有心肺疾患的老年人行血液稀释时应加强监测，以免循环容量负荷过多。此外，还应注意电解质和酸碱平衡，特别是纠正低钾血症和酸血症。如有低蛋白血症应补充白蛋白。(https://www.daowen.com)

麻醉期间需经常全面地评估血容量变化情况，除密切观察心率、血压、尿量、静脉压外，必要时进行无创或有创监测，危重和大手术老年患者可进行食管多普勒或肺动脉压监测。由于老年人对血容量不足和容量过度负荷的耐受都比较差，心肾功能不全者更甚，故补液的速率和容量都要仔细慎重地掌握，既要及时补充失液，又不可过量。有疑虑时采用“滴定法”，即在较短时间内以较快速度输入一定量的液体，同时密切观察血流动力学改变，以决定一段时间内输液的速率和剂量。有时需反复“滴定”。如估计容量已补足而循环仍不稳定，可用静脉输注小剂量多巴胺支持循环功能。