老年患者术后镇痛

老年人的生理功能均有不同程度的减退，尤其是心血管系统和呼吸系统最为明显，中枢神经系统也有退行性变，表现为反射迟钝，痛阈增高，情绪容易失控，同时老年人常伴有高血压、冠状血管供血不足、肺气肿和糖尿病等疾病，增加术后处理的困难。老年患者痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力下降。术后疼痛有时可使高血压患者血压骤升而发生脑血管意外，镇痛处理不当又可使血压急剧下降而出现脑血管栓塞，老年患者中呼吸功能常已有减退，对麻醉性镇痛药较为敏感，呼吸容易受抑制，因此，应重视老年患者术后镇痛。特别注意防止呼吸抑制和血压大幅度波动，所以麻醉性镇痛药用量宜小，传统术后镇痛用哌替啶肌注或静注，不仅可引起呼吸抑制，而且有时还可出现兴奋、血压下降等不良反应。所以不应常规使用。

良好的术后镇痛有利于预防并发症、加速康复，根据给药途径不同可分为区域性镇痛(硬膜外)和全身镇痛。用药途径以患者自控硬膜外镇痛为首选，镇痛药物可选择吗啡或芬太尼，阿片类镇痛药与低浓度局麻药合用时可减少阿片类药物用量并加强镇痛效果。患者自控静脉镇痛可用于神志清醒者，且用药量却明显减少。不论何种途径用药，应用于老年急腹症患者时应注意剂量酌减，同时要注意观察和监测呼吸功能的变化。(https://www.daowen.com)

由于老年患者术后镇痛具有许多优点，如术后镇痛可有效减慢心率，降低心肌缺血、心肌梗死的发生率，降低患者术后谵妄等中枢神经症状的发生率。有报道，术后疼痛可严重影响患者尤其是老年患者的睡眠，通过镇痛可减轻老年患者术后认知功能障碍。对于胸腹部手术患者术后有效镇痛，可使患者用力呼气量增加，改善呼吸功能，降低术后低氧血症发生率、肺部感染率和肺不张率。因此，除非有禁忌证，一般应常规实施。

老年患者术后镇痛常用患者硬膜外自控镇痛(PCEA)和患者静脉自控镇痛(PCIA)，两种方法各有优缺点，由于PCIA大多用麻醉性镇痛药，患者往往伴有不同程度的镇静，甚至有部分患者表现为嗜睡，不愿咳痰，如果掌握不好，还可能存在呼吸抑制而致缺氧的危险。另外，麻醉性镇痛药对胃肠功能的恢复可能有一定的影响。而PCEA除操作和管理较复杂之外，其镇痛效果满意，并具有一定的优势。老年患者术后镇痛存在呼吸抑制等风险，因此在实施过程中应注意：①制订个体化的镇痛方案：相同年龄的老年人生理功能减退的程度相差较大，对镇痛药物的耐受性也有较大差别，因此选择药量及用药速度需谨慎。②加强监测：用药后根据镇痛效果及时调整药物剂量和输注速度。③采用多模式镇痛：根据手术大小和疼痛程度，联合应用多种方法、多种途径、不同作用机制的多种药物，如神经阻滞，非甾类消炎止痛药的应用等，可减少麻醉性镇痛药的剂量，减少对全身生理影响，降低不良反应如术后谵妄和认知功能障碍等，减少住院时间，有利于患者的康复。