麻醉选择和实施
老年患者麻醉选择总的原则：根据患者情况和手术要求选用简单、安全、效果确切的麻醉方法。
(一)局部麻醉和神经阻滞
局部麻醉和神经阻滞麻醉对全身干扰小，适用于老年人的短小手术，机体功能恢复快，便于早期活动。但老年人对局麻药的耐量降低，需根据患者的具体情况恰当定量，并注意局麻药毒性反应。根据不同部位选择不同的阻滞麻醉，如颈丛神经阻滞适用于颈部手术，臂丛神经阻滞适用于上肢手术，腰神经丛和坐骨神经阻滞适用于下肢手术。麻醉时需掌握操作技巧，尽量避免发生并发症。另外也可考虑与全身麻醉联合应用，以减少全麻药的剂量，如颈丛阻滞与全麻复合。使用喉罩通气更能发挥局部麻醉和神经阻滞麻醉与全身麻醉联合应用的优点。
(二)椎管内麻醉
1.硬膜外阻滞麻醉 椎管内麻醉可保持患者清醒，止痛和肌松良好、应激反应低、还有助于改善凝血功能和减少下肢静脉栓塞。老年患者硬膜外阻滞麻醉的最大优点是术后中枢神经系统和呼吸系统的并发症较少，且对患者的血液系统、内分泌系统、免疫系统的影响较小。老年患者硬膜外阻滞的适应证：下腹部以下手术如疝修补术、会阴肛门手术、髋关节手术及下肢手术等。老年患者硬膜外阻滞的特点包括：①临床资料表明，年龄对局麻药在硬膜外间隙扩散有一定影响，20～30岁每阻滞1个神经节段约需2%利多卡因1.5ml，而从20～40岁硬膜外阻滞所需药量随年龄增加而逐渐减少，至70～80岁每阻滞1个神经节段所需的药量较20～30岁年龄段几乎减少一半，这是由于老年人椎间孔狭窄致药液经椎间孔向椎旁间隙扩散减少，及老年人的硬膜变薄使药液易透过硬膜等因素所致老年人的硬膜外间隙较成人狭窄、椎管比较狭小，因此老年人对局麻药的用量减少。②老年人的脊椎韧带已经产生钙化和纤维性变，椎管穿刺可能较年轻人困难，直入法难以成功时，旁入法可以达到目的。③老年人硬膜外麻醉时血流动力学改变比全麻明显。尤其是患有高血压老年患者施行中胸段硬膜外阻滞时更易出现低血压，注药前需先开放静脉输液，平卧后注入极小量试验剂量，以后分次小量追加维持量，直至获得满意的阻滞平面，适当延长给药间隔时间。术中要求麻醉效果确切、氧供充分、镇痛完善，心血管系统功能稳定。④局麻药液中肾上腺素浓度不宜过高，以1∶40万为宜。
2.蛛网膜下腔阻滞麻醉 老年人脊麻后头痛发生率低，对下肢和肛门会阴部手术，采用细针(25～26G)穿刺作蛛网膜下间隙阻滞，仍有一定优点可取。脊麻操作相对简便，起效较快和效果确切。老年患者由于脊髓及神经系统的退行性改变，神经元总数减少，蛛网膜绒毛增大及椎旁间隙变窄，脑脊液(CSF)的理化特性直接影响着局麻药的扩散。与年轻人相比，老年人CSF压力较低，CSF比重较高，增龄所致的体内水分和细胞外液的减少，导致老年人CSF容量减少，压力降低，故局麻药容易在蛛网膜下腔扩散，少量的局麻药就可以获得满意的阻滞效果。常用重比重布比卡因或罗哌卡因，如适应证掌握恰当，局麻药剂量适中(一般较青壮年减少1/4～1/3)，麻醉平面可控制在T10以下，对血流动力学的影响不会很大。硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔麻醉：也适用于老年患者的下肢及下腹部的手术麻醉，效果确切，只要阻滞平面控制得当，对老年患者循环和呼吸的影响较小，可满足较长手术的要求，留置硬膜外导管可用于术后镇痛。
(三)全身麻醉
全身麻醉的优点是术中麻醉医师对呼吸道的有效控制，从而从容地调整麻醉深浅，易于保持患者循环状态的稳定性：缺点是气管插管、拔管等操作会引起患者循环系统的剧烈波动，患者易发生心肌缺血、高血压等危象。虽然老年患者对镇痛药物耐受性有所下降，但由于心血管系统的退行性改变，使老年患者对伤害性刺激的心血管反应较年轻人更剧烈，所以在老年患者麻醉中必须注意配合足够的镇痛药物才能减轻心血管的反应，从而减少可能发生的心脑血管并发症。在老年人对静脉麻醉药的代谢分解及排泄延缓，为防止苏醒延迟，宜尽量选用短效药物。
1.全麻诱导 (https://www.daowen.com)
(1)诱导用药：老年人循环时间较慢，静脉麻醉诱导时作用出现相对延缓，加上老年人对药物敏感性的个体差异大，诱导用药宜小剂量缓慢静注，少量递增，严密观察。切勿操之过急，导致过量而发生低血压。同时密切观察心率和血压变化。静脉诱导药的剂量：①咪达唑仑0.02～0.03mg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，或依托咪酯0.2～0.3mg/kg或氯胺酮1～1.5mg/kg。氯胺酮剂量过大也可引起低血压。据研究BIS＝50时，对循环功能抑制程度为丙泊酚＞硫喷妥钠＞咪达唑仑＞依托咪酯。所以依托咪酯是老年患者较好的全麻诱导药，应用依托咪酯进行全麻诱导比异丙酚的低血压发生率明显减少。即使在心脏病患者，依托咪酯0.2～0.3mg/kg对血流动力学和心肌功能影响也很小，这是依托咪酯最大的优点。联合用药(阿片类药、咪达唑仑等)时，丙泊酚靶浓度显著降低。另外老年患者靶控输注全麻应用分级诱导，降低初始血浆靶浓度(如0.5～1μg/ml)，每隔1～2分钟增加血浆靶浓度0.5～1.0μg/ml，直至患者意识消失后行气管插管，诱导过程密切观察和维持血流动力学平稳。②肌松药宜选择中短时效的顺阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵；⑨芬太尼的剂量应根据心率和血压，一般用3～5μg/kg。此外，也可用静吸复合麻醉诱导，如对呼吸道刺激较小的七氟烷(浓度＜1MAC)，与适当剂量的上述药物配合，使诱导期血流动力学更稳定，减轻气管插管后的心血管反应。
(2)诱导时气道管理：老年人的气道管理常较困难。牙齿松动脱落较多，牙槽骨萎缩，面罩密合度较差，必要时可用纱布或特制颊部支撑器填高或放置口咽通气道可以改善面罩通气。松动的牙齿需用丝线缚牢，极度松动的牙齿和体积较小的义齿宜事先取出，以免脱落堵塞呼吸道或造成损伤。体积较大而固定较好的义齿不妨保留在口腔内，有利于保持较大的口腔空间。老年人颞下颌关节活动障碍和颈椎僵硬者较多，易致喉镜暴露和气管插管困难，事先要有所了解，必要时作好盲探插管或用纤维支气管镜引导插管的准备。颈椎病患者，颈部不可过度伸展，防止基底动脉受压导致脑部血供不足。环状软骨加压时，避免压迫颈动脉，以防止动脉内斑块脱落。
(3)诱导时循环调控：患者入手术后测量CVP，如CVP低于正常值，麻醉诱导前应适当增加补液，全身情况较差或血容量不足的老年患者应减少诱导用药剂量，避免或减轻诱导后的低血压。高血压和心肌缺血患者，应预防喉镜操作引起心动过速和血压升高，具体办法有事先喉头作表面麻醉，静脉注射少量利多卡因或芬太尼抑制过度心血管反射，或用少量艾司洛尔等调控。
2.体位安置 老年人常有骨质疏松，脊柱后凸，长期卧床或肢体活动受限者往往关节挛缩或强直，做过人工关节置换手术者关节活动度也常受限。安放体位时应事先了解其关节活动度，动作轻柔，肢体外展、外旋等不可过度，以免造成损伤。此外，老年人皮肤弹性减退，皮下结缔组织减少，受压点要注意加垫。枕头高低要适当，以免影响脑部血流。最好在清醒时先试放手术体位，以确保患者能较好耐受。翻身后应注意监测心率和血压。
3.麻醉维持 常用单纯静脉维持或静吸复合麻醉，胸腹部大手术也可用全麻复合硬膜外阻滞。静吸复合麻醉，可吸入＜1MAC的七氟烷或异氟烷，同时持续输注丙泊酚。镇痛可用芬太尼或短效的瑞芬太尼持续输注，某医院应用于老年患者麻醉维持瑞芬太尼的剂量为0.05～0.15μg/(kg·min)，按心率、血压及手术刺激强弱调节输注速度，可达到麻醉满意和血流动力学稳定的目的。手术即将结束前，先停止吸入麻醉药，再停瑞芬太尼，丙泊酚可持续输注到拔管。应用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，老年患者术后很快清醒。但应注意瑞芬太尼剂量稍大，可发生心率减慢。另外停药后还可出现超敏痛，需在手术结束时静注小剂量芬太尼。
4.恢复期处理 老年患者麻醉后恢复期易发生各种并发症，有研究显示，84000例非心脏手术，17%术后发生呼吸系统并发症，肺炎占3.6%，呼吸衰竭3.2%，另一项调查288例老年普外科手术后175例发生肺不张、高血压、低血压、低氧血症、高碳酸血症、谵妄和精神障碍等，因此，必须严密监测和防治，区域(部位)麻醉施行短小手术，病情稳定者可送回病房。椎管内麻醉后病情不稳定或麻醉平面较高以及全麻患者均应送麻醉后恢复室监护。老年患者麻醉后恢复过程应注意：①老年患者较年轻人苏醒慢，在麻醉后恢复室中停留时间较长(一般在1.5h以上)；②老年人肌松药和麻醉性镇痛药的作用时间延长，应重点注意加强呼吸功能和肌松药作用监测，以免发生呼吸抑制意外。③患者完全清醒，呼吸和循环功能稳定后才能拔除气管导管，拔管过程需注意监测SpO2、心率和血压，及时处理低氧血症、高碳酸血症、低血压和心动过速或过缓。④应加强老年患者术后镇痛监测和管理，调节和控制麻醉性镇痛药的剂量，可合用非甾体类消炎镇痛药，以免剂量太大而发生嗜睡或呼吸抑制。⑤老年危重患者术后送SICU，在运送过程中应吸氧并有脉搏氧饱和度监测。
(四)全身-硬膜外联合麻醉
对老年人胸腹部手术，在加强监测的条件下，联合应用全身麻醉和硬膜外麻醉能取长避短，减少全身麻醉药和局麻药的用量，有利于保持各系统功能的稳定，特别是呼吸功能的稳定，减少围术期低氧血症的发生。手术结束后保留硬膜外导管可作术后镇痛。