一、腹腔镜手术
(一)概述
腹腔镜外科是微创外科的主要部分，20世纪80年代以后，随着现代电子科技和医学技术的迅速发展，腹腔镜外科技术已广泛应用于腹部外科，同时妇产科、泌尿外科、胸心外科、骨科等学科也随后开展腔镜下手术。
1.腹腔镜基本设备 目前生产腹腔镜手术设备的厂家主要有德国Storz、Wolf、Wisap，美国Stryker，日本Olympus等。其基本设备由腹腔镜电视摄像系统、二氧化碳气腹机、多功能高频电刀、冲洗吸引装置和基本手术器械组成。
(1)腹腔镜电视摄像系统
①腹腔镜：一般为外径10～11mm，斜视30°或0°柱状镜。
②冷光源及光导纤维。
③摄像系统：是腹腔镜设备中关键部分，包括摄像头、信号转换器、监视器等。
④录像机或记录器：用于手术录像或图片记录。
(2)二氧化碳气腹机：由贮气箱、二氧化碳钢瓶、气体输出连接管道组成。能持续监测腹内气压，有3段流量控制(低、中、高)。
(3)冲洗吸引装置：由负压泵、排气针头、冲洗吸引管道组成。
(4)电切和电凝系统：具有切割和电凝两种功能。电凝部分有单极和双极电凝两种功能。
(5)基本手术器械
①气腹针。
②穿刺锥：有圆锥形和3刃形两种。穿刺套管规格较多，腹腔镜外科常用5mm和10mm两种。
③微型剪：有分离剪和钩状剪两种。
④抓取钳：有无损伤牵引固定用抓钳，活检钳，分离钳，取胆囊用齿状抓钳、十二指肠钳和勺钳等。
⑤双极电凝抓钳。
⑥电凝钩，电凝棒，电凝铲。
⑦冲洗吸引管。
⑧钛夹和钛夹钳。钛夹可分为可吸收和不可吸收两类。
⑨缝合结扎用具：包括持针器、打结器、推结器及套扎线圈等。
⑩胆道造影手术器械。
腔内吻合器与钉仓。
2.腹腔镜配套使用设备
(1)超声刀：目前临床应用最广泛的是美国强生公司生产的超晰速超声止血刀。由主机、手柄和导线、刀头组成。腔镜手术所用刀头为5mm剪刀型超声刀头，有止血和切割功能。
(2)激光刀：由激光源、光纤、蓝宝石探刀组成。
(3)氩气刀、微波刀。
(4)内镜超声成像系统：由数字化视频摄像机、数字视频组合系统和腹腔镜超声系统及多种探头组成。
(5)辅助设备：包括可倾手术台、肩托、仪器推车、专用电源插座等。
3.腹腔镜手术设备的使用管理和保养 腹腔镜仪器和器械较为精密和贵重，应由专人进行保管和操作。使用人员应熟练掌握各仪器设备的性能、操作规程，特殊器械的使用和保养方法。经常通电检查设备状态，确保性能良好，随时可用。
(1)仪器的使用原则
①各仪器的参数一经调定一般无须变动。
②开机应遵循以下顺序：气腹机、电凝器、监视器、摄像机、冷光源。
③关机顺序与开机相反，在关闭摄像机的状态下，才能进行摄像头的连接与断开。
④气腹机在关闭气瓶、排尽机器和管道内余气后方可关机。
⑤每个放置台架应有一个总电源输入线，如电压不稳须配有稳压器。使用完毕后逐一关闭各仪器电源开关，再关闭总电源。
⑥每次使用前后均应检查机器和器械功能是否完好，用后及时登记。定期进行清洁和保养。
(2)仪器的调试
①打开摄像机和监视器，调整摄像机焦距使监视器的画面清晰，色泽正常。
②冷光源的发光及备用灯泡功能正常。
③气腹机的输气管与钢瓶连接牢靠，无漏气，二氧化碳钢瓶中的气压充足。
④电凝器的连接牢靠，负极板连接无误。
⑤冲洗吸引器的进出水管连接正确。
4.腹腔镜器械的消毒、清洁与养护
(1)消毒：器械的消毒原则上既要达到灭菌要求，又要尽量减轻其损坏和老化。对于不同材料和用途的器械进行采取不同的消毒方法。特别要注意的是每一类器械要始终采取同一种消毒方法，否则会加速器械的老化和损坏。
①高温高压灭菌：金属器械、硅胶管道及经厂家确认可耐高温高压的所有器械均可用此方法。
②消毒液浸泡：常用2%碱性戊二醛浸泡消毒10h以上。
③环氧乙烷和低温消毒柜消毒。
(2)清洗
①每次手术结束后，将器械收集在方盘内，拆开所有能拆卸部分；先用清水冲净血迹和污垢，再用超声清洗设备清洗30min以上，然后再进行彻底刷洗。
②首先清洗最贵重、易损的器械，洗时逐一取放。
③功能部分(如刀、剪、钳)及套管锥尖端应用毛刷轻轻刷洗干净。
④所有带管腔的器械如穿刺套管、冲洗器、电凝钩、电凝棒等用毛刷刷洗，并用注射器逐一冲洗管腔，最好用高压水枪强力吸洗。
(3)养护
①所有器械洗净后用软布逐一擦干各部件，管腔内用冲洗枪接氧气吹干或用棉球擦干，检查器械有无缺损。关节和螺旋部位涂抹水溶性润滑剂。
②腹腔镜应注意保护镜面，盖上保护帽，避免摩擦碰撞。摄像头、光导纤维不可折叠，应无角度盘绕。
③保护器械锐利部分，使用和清洗时避免相互碰撞，洗净后加保护套。
④转换器的橡皮帽以及各种小配件每次手术后清点保存，以免遗失。
⑤器械使用完毕后收藏于专用器械柜，保持干燥、防尘。
(二)腹腔镜下胆囊切除术
【应用解剖】
1.胆囊借结缔组织附丽于肝脏右下方。胆囊可分为底、体、漏斗及颈各部。
2.胆囊底部扩大时可凸出到肝脏下缘以下1cm左右。胆囊体部下面与十二指肠及横结肠相邻，有胆囊炎时常互相粘连，胆囊结石时，可发生胆囊内瘘，使胆汁及结石进入肠道。胆囊颈部与肝蒂密切相依，下邻十二指肠，有病变时极易产生粘连。
3.胆囊三角(Calot三角)的解剖特点。胆囊管是胆囊颈部的延续部分，自胆囊颈部向左后下方行走，与肝总管汇合成胆总管。术中应看清楚肝总管、胆总管、胆囊管及胆囊壶腹部之间的解剖关系后方可离断胆囊管。
4.胆囊动脉的变异较多，通常来自肝右动脉，从肝管后面进入Calot三角。应注意胆囊动脉有无过早分成2支或多支。
5.胆囊壁的结构分黏膜层、纤维肌肉层及外膜层。外膜层为一层较厚的结缔组织，含有神经及较大的血管与淋巴管。胆囊受迷走神经及交感神经支配。
【手术适应证与禁忌证】
腹腔镜下胆囊切除手术适应证和禁忌证是相对的，一般而言，适应剖腹胆囊切除术的患者，只要术中能分离解剖Calot三角而不损伤胆总管，都可行腹腔镜下胆囊切除手术。但下列情况可能在术中会遇到解剖困难，不宜经腹腔镜切除，应选择剖腹手术：明显急性胆囊炎发作史，剧烈胆绞痛伴发热，且其发作较频繁，或近期曾有急性胰腺炎发作史。B超显示胆囊萎缩、胆囊不显影、胆囊壁增厚、胆总管代偿性增粗，碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)等梗阻性指标增高。
【麻醉方式、手术体位与切口】
一般情况采用全麻。患者先取仰卧位，待建立气腹后调整为头高足低位，并向左侧倾斜15°。分别在脐孔、剑突下、右腋前线肋缘下和右腋中线脐平线上作10mm或5mm的切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.常规器械与敷料的准备
(1)腹腔镜手术常规器械。
(2)敷料准备同剖腹胆囊切除术。
2.腹腔镜系统准备
(1)腹腔镜系统基本设备。
(2)腔镜手术器械包括腹腔镜1个，气腹针1枚，穿刺套管锥(直径10mm、5mm)各两枚，冲洗吸引器1个，电凝钩1个，圆头电凝棒1个，转换器2个，大齿状爪钳1把，牵引钳2把，钛夹钳1把，组织钳1把，剪刀(钩剪、分离剪各1把)，冲洗管、吸引管、气腹管各1条，电凝线2条。
(3)以上设备于手术前ld检查系统完整，功能良好，备用。腔镜手术器械检查完数量和功能后，分类进行高温高压和低温灭菌处理。
3.特殊用物准备
(1)二氧化碳气瓶于手术前1d检查气量和压力表。
(2)准备消毒好的钛夹、拭镜纸、防雾剂、一次性镜套。
(3)备好开腹手术用器械，以备术中中转开腹手术所需。
【手术护理重点】
1.器械护士应提前于手术医师20min洗手上台，将已消毒好的腔镜器械按要求安装好各组件。巡回护士于手术开始前将机器和脚踏开关放置于合适位置，并接通电源，检查好各开关。将电刀负极板贴于患者肌肉丰富处。
2.连接各种管道和导线时，器械护士和巡回护士应密切配合，摄像头和冷光源导线避免打折和扭曲，保持图像清晰，输出良好，管道通畅。
3.向腹腔充入CO2气体时，开始应用低流量，待充入2L左右后改为高流量，以防止气腹针位置不当造成并发症。
4.术中按要求调整患者体位，密切观察患者，保护和固定好患者的肢体。
5.根据手术需要及时调节各仪器输出按钮。
6.器械护士应熟悉手术步骤，充分了解各器械的用途及使用，迅速准确传递术中所需一切器械。配合过程中，各器械要轻拿轻放，避免碰撞，保护其尖端。
7.手术过程中保持显像清晰，镜头放入腹腔前调整好焦距和黑白平衡，镜头前端沾染体液或起雾时，及时擦拭干净和涂抹防雾油或碘伏。经过我们的临床实践应用表明，可采用碘伏作为防雾剂，效果良好，且无需用热盐水温烫镜头。
8.手术结束后，按操作规程关闭机器。电刀的输出数字应先归零，气腹机放尽管道内余气，再关闭电源。
(三)腹腔镜下肾切除术
腹腔镜下肾切除术式可分为经腹腔入路和经后腹膜入路两种方式，经临床应用的实践表明，经后腹膜入路的方式更适宜泌尿外科，从而得到广泛应用。本节就此手术方法介绍其术中的护理配合。
【应用解剖】
见同种异体肾移植的手术配合。
【手术适应证】
1.肾脏良性病变，如各种原因所致的肾萎缩，需要切除的肾积水。
2.多囊肾。
3.无功能肾(结石或炎症引起)。
4.位于肾上、下极的较小的良性肿瘤及局限于肾包膜以内的恶性肿瘤。
5.局限于肾盏、肾盂内的低度恶性的移性上皮肿瘤。
【手术禁忌证】
1.肾周围感染、脓肾、肾脏与周围组织器官粘连较重者。
2.已侵及肾周筋膜的肾肿瘤，巨大肾肿瘤者。
3.腹膜炎、广泛肠粘连、过度肥胖、机械性肠梗阻。
4.心血管疾病。
5.肾内较大的恶性肿瘤、黄色肉芽肿等。
【麻醉方式、手术体位与切口】
全麻气管插管。患者90°侧卧，患侧朝上。在腋中线髂棘上2cm、腋后线12肋下、腋前线肋缘下建立操作孔。
【器械、敷料与物品准备】
1.常规准备 腹腔镜手术常用器械，敷料包和常用物品同“腹腔镜下胆囊切除术”；按侧卧位手术准备体位垫和辅助用物。
2.腹腔镜手术系统准备
(1)基本设备同“腹腔镜下胆囊切除术”。
(2)超声刀系统准备：手术前1d检查主机功能是否完好；导线和刀头进行低温等离子消毒或环氧乙烷消毒。
(3)腔镜手术器械：直径10mm30°镜头，10mm或12mm、5mm套管锥和转换器，气腹针和气腹管道，分离钳，无损伤抓钳，直角钳，持钳，分离剪，持针钳，冲洗吸引器，钛夹钳，聚合物钳及夹。
(4)特殊物品准备：水囊装置，50ml注射器，标本袋，拭镜纸，防雾剂。
【手术护理重点】
1.腹腔镜手术的一般配合参考“腹腔镜下胆囊切除术”。
2.合理摆放手术体位，充分暴露术野。全麻后患者肌肉松弛，失去保护，因此动作要轻柔，衬垫妥当，防止压伤皮肤和损伤局部神经。
3.术中切割止血多用超声刀，器械护士按要求正确安装刀头和导线。手术过程中，及时清理刀头上的焦痂。巡回护士将超声刀脚踏开关置于术者脚下适宜位置，并根据需要调节能级，一般为3～4挡。
4.手术过程中，器械护士根据手术步骤摆放器械，传递所需物品。手术前备好足够数量和型号的钛夹、聚合物夹、切割缝合器等一次性高值物品，使用前打开包装，供给台上，保证手术需要。
5.手术中巡回护士应密切观察患者生命体征的变化，及时调节输液速度，手术结束后应观察患者的尿量、尿色、引流物，发现问题及时处理。
(四)腹腔镜下子宫切除术
腹腔镜子宫切除术是指在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下切除子宫而无需剖腹的手术，是妇科腔镜手术中难度较大、技术要求较高的一种手术。目前腹腔镜子宫切除有以下几种术式。
1.腹腔镜全子宫切除术(TLH)是指在腹腔镜下游离并切除全子宫并缝合阴道壁，整个子宫切除过程均在腹腔镜下完成。子宫可经阴道取出，或粉碎后自腹部取出。
2.腹腔镜次全子宫切除术(LSH)是指在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈，包括筋膜内子宫切除术(LIH)，指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。
3.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)是指从腹腔镜手术开始，阴道手术结束，至少在腹腔镜下处理了附件后转为阴式手术。
下面以筋膜内子宫切除术为例作为介绍。
【应用解剖】
1.子宫的形状 子宫呈前后略扁的倒置梨形，可分为底、体、峡和颈4部分。
2.子宫的位置 子宫居于膀胱与直肠之间，两侧借子宫阔韧带连于盆侧壁。其与膀胱之间隔有膀胱子宫陷窝；子宫颈阴道上部的后面与直肠之间有直肠子宫陷窝；两侧为子宫动、静脉及输尿管终末段。
3.子宫的固定韧带
(1)子宫阔韧带：为额状位的双层腹膜皱襞，从子宫两侧向外移行于盆腔侧壁。上缘游离，内含输卵管；下缘附着于盆底；外缘大部分固定于盆腔侧壁。阔韧带的前后两叶间尚包含卵巢、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、结缔组织及血管、淋巴、神经等。阔韧带的基底部宽阔，其内含有子宫阴道静脉丛、子宫动脉、神经、淋巴、输尿管及疏松结缔组织。
(2)子宫圆韧带：起始于子宫两侧外角、输卵管起始部分稍下方，在阔韧带内前上外走行，通过腹股沟管，止于大阴唇皮下。
(3)子宫主韧带：位于盆底与子宫阔韧带之间，子宫和阴道的血管、神经和输尿管通行于韧带的上部。
(4)子宫骶韧带：从子宫颈两侧向后，经直肠两侧，止于第2～3骶椎前面。
4.子宫的血管，淋巴和神经
(1)动脉：主要由子宫动脉和卵巢动脉供应。子宫动脉由髂内动脉前干发出，沿盆壁下行，然后向内穿入子宫阔韧带底。
(2)静脉：与阴道静脉吻合而成子宫阴道静脉丛，流入髂内静脉。
(3)淋巴：子宫壁内的淋巴网终于浆膜下层，形成浆膜下淋巴管丛，由此向四周扩散。
(4)神经：由盆丛发出的子宫阴道丛支配。
【手术适应证】
1.异常子宫出血 多个月经周期中每次大量出血8d以上者。
2.子宫良性病变 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、附件肿块(良性肿块、年龄＞50岁)。
3.阴式子宫切除困难 有腹部手术史、盆腔粘连、阴道狭窄或尺骨弓低下者。
4.子宫内膜病变 子宫内膜腺瘤型增生过长、子宫内膜癌Ⅰa、Ⅰb期。
5.子宫颈病变 宫颈上皮内瘤变Ⅰ级。
【手术禁忌证】
1.合并全身性内科疾病，如贫血、出血性疾病，严重心脏病、肺部疾病不能耐受麻醉、气腹者，以及高血压、糖尿病未控制者等。
2.子宫或附件过大而影响手术视野并取出困难者。
3.产科因植入性胎盘、子宫收缩乏力等所致子宫出血，需行子宫切除者。
4.妇科晚期恶性肿瘤。
5.缺乏经验或训练的医师是腹腔镜手术的禁忌。
【麻醉方式、手术体位与切口】
全麻气管插管。患者采用膀胱截石位，先平卧，当脐部穿刺后取头低足高位。在脐部、下腹部左右两侧各一戳孔。
【器械、敷料与物品准备】
1.常规器械和敷料准备 除按“腹腔镜下胆囊切除术”准备外，还需准备阴道拉钩、长组织钳；腿套1副，中单2块。
2.腹腔镜基本设备和器械准备 同“腹腔镜下胆囊切除术”。
3.妇科腹腔镜手术特殊设备和器械
(1)超声刀系统。
(2)旋切机和旋转齿状切割器。
(3)子宫校正棒。
(4)举宫器。
(5)大匙状钳、鳄鱼嘴钳、无损伤抓钳、持针器、钩剪；双极电凝钳，电凝钩，立夹锁
4.特殊准备 膀胱截石位用腿架，专用海绵肩托，气囊导尿管、引流袋。
【手术护理重点】
1.正确摆放体位。取膀胱截石位时，使患者的臀部移出手术床沿外，以便放置子宫颈举宫器。用肩托妥善固定患者的双肩部，防止臀高头低位时身体滑动。
2.术中保持骶尾部干洁，防止使用电刀时烫伤皮肤。经常观察受压部位，观察束缚带的松紧度和位置。
3.注意监视和调节二氧化碳气腹机。观察充气时气腹压力是否从负压或0开始。充气从低流量开始，待充入2L后可改为高流量。整个手术过程中，观察自动充气是否顺利，根据需要调节各参数。
4.手术所用辅助设备较多，巡回护士合理摆放于手术床两侧，合理安全使用电源。
5.超声刀和双极电凝在使用前先进行安装和调试，每次使用后器械护士及时清除刀头上的焦痂。
6.使用旋切器时，巡回护士和手术医师要密切配合，调节刀头旋转速度，适时启动和关闭旋切按钮，避免损伤其他组织。
7.术中注意观察患者生命体征、尿量和尿色，发现异常及时处理。
(五)腹腔镜下附件切除术
【应用解剖】
1.卵巢 卵巢在子宫两侧，位于卵巢窝内。借卵巢系膜固定于子宫阔韧带，并以卵巢悬韧带和卵巢固有韧带分别与盆腔侧壁和子宫相连。卵巢悬韧带中含有卵巢动静脉、淋巴、神经丛。
2.输卵管 输卵管行于子宫阔韧带上缘，包绕于韧带前后两层之间。分为子宫部、峡部、壶腹部和漏斗部4部分。动脉主要由子宫动脉和卵巢动脉的分支供应，输卵管系膜内含有至输卵管的血管、淋巴管和神经。
【手术适应证】
1.良性卵巢囊肿剥除术后剩下的卵巢组织极少或几乎无正常卵巢组织者，行卵巢囊肿切除术。若要保留生育功能，可保留该侧输卵管，只切除卵巢囊肿。若不需保留生育功能，可将卵巢与输卵管一并切除。
2.乳腺癌根治术后需切除双侧卵巢以提高5年生存率的患者，可行卵巢或卵巢输卵管切除术。
【麻醉方式、手术体位与切口】
同“腹腔镜下子宫切除术”。
【器械、敷料与物品准备】
常规器械和敷料、腹腔镜基本设备和器械、特殊准备均按“腹腔镜下子宫切除术”进行准备。
妇科腹腔镜手术特殊器械和设备中只须准备举宫器、大匙状钳、持针器、钩剪、立夹锁、双极电凝钳和超声刀系统。
【手术步骤及配合要点】
1.消毒、建立气腹及腹部套管手法穿刺同“腹腔镜下子宫切除术”。
2.全面窥视盆、腹腔各脏器，同时助手使用举宫器抬举子宫，暴露双侧卵巢、输卵管。
3.抓持固定卵巢囊肿，向对侧牵拉固定，若囊肿较大，先行穿刺抽洗囊液。器械护士提供抓持钳、冲洗吸引器安装穿刺吸引头。巡回护士连接冲洗吸引器和管道，接入5%葡萄糖注射液。
4.立夹锁或双极电凝及剪刀离断卵巢固有韧带，护士传递所需器械。
5.残端用双极电凝烧灼处理，防止术后粘连和出血。
6.取出切下的卵巢、输卵管组织；从10mm套管处取出。护士递大匙状钳，用弯盘盛放标本。(https://www.daowen.com)
7.剩余步骤同“腹腔镜下子宫切除术”。
(六)腹腔镜下胃大部切除术
【应用解剖】
同“胃大部切除手术”。
【手术适应证】
1.胃、十二指肠溃疡。
2.位于胃中下部的恶性肿瘤。
3.胃多发性息肉、胃黏膜脱垂并大出血。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 胃肠手术器械。
2.敷料 剖腹包，直肠癌外加(内有燕尾单)，剖腹盆。
3.仪器 高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超声刀或立夹锁、高频电刀等。
4.腔镜器械 气腹针、5～12mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、肠钳、剪刀、持针器、钛夹钳及聚合物夹钳等。
【麻醉方式、手术体位与消毒范围】
1.麻醉方式 气管内插管全身麻醉。
2.手术体位 平卧位，双下肢分开呈40°～50°。
3.消毒范围 上至乳头，下至大腿根部，两侧至腋中线。
【气腹及戳孔】
1.脐上或脐下穿刺，置10mm戳孔放置镜头。
2.左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔。
3.脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔。
4.右侧腋前线肋缘下5mm戳孔，右侧锁骨中线平脐偏上10mm或12mm戳孔。
【手术步骤及配合要点】
有3种方式，目前应用最多的为腹腔镜辅助胃手术，其步骤如下。
1.腹腔探查。确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移情况，并决定是否可手术切除病变。
2.分离大网膜。将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部以电凝钩离断大网膜，进入小网膜下，向右侧至结肠肝曲，并在结肠系膜前叶后方分离，铲除结肠系膜前叶。
3.用超声刀依次清扫第14V组及第6组、11P、7、9组及8、12组淋巴结，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结。裸化十二指肠下缘、裸化胃大弯直至预切平面。
4.切除及吻合。通常采取毕罗Ⅱ式吻合，清扫完成后，腹腔镜F以60mm直线切割闭合器(EC60，Ethicon，USA或tyco、USA)切断十二指肠。关闭气腹，上腹正中取4～6cm切口，将胃脱出腹腔外，距肿瘤5cm以上用100mm直线切割闭合器将胃离断。将空肠提出腹腔外，完成胃空肠吻合，空肠的侧侧吻合。
5.冲洗、关腹。冲洗腹腔，检查出血情况及吻合口，放置双套管引流，逐层关闭腹腔切口及各戳孔。
【手术护理重点】
1.腹腔镜胃肠手术较开腹手术时间长，术前应仔细评估患者，对有压疮危险的患者，体位衬垫合适，并使用减压贴，以防压疮的发生。
2.使用无菌标本袋取出标本，防止肿瘤扩散及胃内容物流入腹腔，造成肿瘤种植及污染腹腔。
3.仔细检查各仪器的性能，检查腹腔镜器械准备是否齐全、密封帽有无漏气等。
4.熟悉腔镜仪器的使用方法，各仪器的连接方法。
5.为防止镜头起雾，可用热盐水擦拭镜身或采用大网膜擦拭镜头。
(七)腹腔镜近端胃切除术
【应用解剖】
1.贲门。离门齿约40cm，与第11胸椎高度相当，为胃的入口，与食管腹段相连。
贲门在食管裂孔下方2cm处，前方为肝脏的左外叶所遮盖。
2.贲门切迹。食管与胃大弯之间所形成的交角叫贲门切迹或称希氏角，为寻找迷走神经的重要标志。
3.贲门部及近贲门部的胃体、胃底后壁有胃膈韧带与膈肌相连，其内常有胃后动、静脉通过。
【手术适应证】
适用于胃上部癌(胃上1/3部位)，包括贲门癌与非贲门上部癌。
【麻醉方式、手术体位与消毒范围】
1.麻醉方式 气管内插管全身麻醉。
2.手术体位 平卧位、双下肢分开40°～50°，于第10胸椎水平垫一长方垫。
3.消毒范围 上至锁骨下缘，两侧至腋中线，下至耻骨联合。
【气腹及戳孔】
1.脐孔穿刺建立气腹，维持腹内压12～15mmHg。
2.脐孔处10mm戳孔放置镜头。
3.左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔。
4.脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔。
5.右侧腋前线肋缘下行5mm戳孔。
6.右锁骨中线平脐偏上行10mm或12mm戳孔。
【器械、敷料与物品准备】
1.同“胃大部切除术”。
2.强生或美外25mm圆形吻合器。
3.腹腔镜下60mm切割闭合器及钉仓。
【手术步骤及配合要点】
1.气腹建立后，置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小、与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，决定是否手术及切除范围。
2.分离大网膜及脾胃韧带，游离、切断胃大网膜左动静脉，钛夹钳夹，贴近脾门用超声刀切断胃短动脉。
3.超声刀清扫淋巴结。
4.游离、裸化食管，切断胃前后迷走神经，裸化食管至食管游离度足够吻合。于上腹正中剑突下方取5～7cm小切口，提起食管，距肿瘤上缘3cm以上置荷包钳，完成荷包缝合后用55mm或60mm切割闭合器离断食管，将胃提出切口外，距肿瘤5cm以上用80mm或100mm切割缝合器横断胃后将其暂时送回腹腔。
5.食管置入25mm吻合器蘑菇头，于胃前壁做小切口置入吻合器，于后壁穿出，完成胃食管吻合。
6.检查、冲洗逐层关闭腹腔。
【手术护理重点】
同“胃大部切除术”。
(八)腹腔镜根治性全胃切除术
【应用解剖】
同“胃大部切除术”。
【手术适应证】
1.适用于胃中部癌或胃上下部癌侵犯中部者。
2.胃上部癌、革袋胃。
【麻醉方式、手术体位与消毒范围】
同“全胃切除术”。
【器械、敷料与物品准备】
同“全胃切除术”。特殊物品包括25mm吻合器和45mm、55mm或60mm切割缝合器。
【手术步骤及配合要点】
气腹与戳孔同近端胃切除术。
1.探查，置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变位置、大小、与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，确定切除范围。
2.清扫淋巴结。
3.切断十二指肠：以55mm或60mm直线切割缝合器切断十二指肠。
4.消化道重建：通常采用小切口辅助下食管空肠端侧吻合，方式为腹正中剑突下取5～7cm小切口，提起食管，距肿瘤上缘3cm上荷包钳、荷包线后离断，置入25mm吻合器蘑菇头。距屈氏韧带15cm处切断，游离远端空肠。自远端断端插入吻合器完成食管空肠端侧吻合。以45mm直线切割闭合器关闭空肠断端。距食管空肠吻合口40～60cm水平完成近远端空肠侧侧吻合。
【手术护理要点】
同“胃大部切除术”。
(九)腹腔镜右半结肠切除术
【应用解剖】
同“右半结肠切除术”。
【手术适应证】
1.适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。
2.回盲部结核、盲肠扭转、溃疡性结肠炎、Crohn病。
3.阑尾类癌。
【麻醉方式、手术体位】
气管内插管全身麻醉。患者取平卧位，胸肩部缚体带固定，下肢分开45°～50°，头低足高30°或截石位头低足高30°，气腹完成后手术台向左侧倾斜20°～30°。
【气腹及戳孔】
1.脐孔穿刺建立气腹，维持腹内压12～15mmHg，脐孔处10mm戳孔放置镜头。
2.脐左5cm偏下行12mm戳孔为主操作孔。
3.右下腹、左右上腹锁骨中线各行5mm戳孔。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械常规胃肠手术器械，腹腔镜直肠器械。
2.敷料剖腹包，直肠癌外加(燕尾单一条，腿套一对，中单2条)。
3.仪器腹腔镜仪器一套，超声刀或Ligasure，电凝器等。
4.特殊仪器腔镜下或开腹切割闭合器，标本取出袋。
【手术步骤及配合要点】
1.腹腔镜探查，确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。
2.打开结肠系膜，并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管，Hem-o-lok或钛夹夹闭并剪断，同时清扫血管根部淋巴结。
3.电凝钩分离切断胃结肠韧带。
4.沿结肠外侧自髂骨至结肠肝曲，切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。
5.上腹或脐孔下做3～5cm小切口，体外切除右半结肠，做回肠、横结肠端端吻合(同开腹手术)。
6.关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，检查有无出血及吻合口情况，放置引流，关闭戳孔。
【手术护理重点】
同“右半结肠切除术”及“胃切除术”。
(十)腹腔镜下经腹直肠切除吻合术(LAR)
【应用解剖】
同开腹手术。
【手术适应证】
直肠中、下段癌。
【麻醉方式、手术体位】
气管插管全身麻醉，患者取头低足高15°～20°的膀胱截石位，肩托固定肩部或缚体带固定胸肩部，防止患者向头侧下滑。
【手术步骤及配合要点】
1.脐孔或脐上行10mm戳孔放置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔，右下腹行12mm戳孔为主操作孔。
2.分离乙状结肠系膜的右侧，解剖分离肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，Hemo-lok或钛夹夹闭切断血管。
3.沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
4.切开直肠前腹膜反折，切断两侧的侧韧带，最后将直肠游离至病变下方至少3cm。
5.在病变下方3cm处用腹腔镜下切割缝合器切断直肠。
6.在下腹做3～5cm小切口，将近端直肠、乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段，将31mm或33mm吻合器蘑菇头置入近端结肠，经肛门使用吻合器做乙状结肠-直肠端端吻合。
7.冲洗、检查盆腔、吻合口附近放置双套管。
【手术护理重点】
1.同其他腔镜下胃肠手术，并参考开腹胃肠手术。
2.患者取截石位，两膝关节应放低，以免影响术者操作。
3.防止尾骶、肩胛等部位压疮的发生，可粘贴溃疡减压贴。
(十一)腹腔镜下腹会阴直肠癌切除术(CAR)
【手术适应证】
适用于直肠下段及肛管癌或某些无条件保留肛门的直肠中段癌患者。
【麻醉方式、手术体位】
同LAR。
【手术步骤及配合要点】
1.戳子L及气腹同LAR。
2.在腹主动脉前打开后腹膜，游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。
3.切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。
4.在腹腔内用镜下切割闭合器或体外直接切断乙状结肠，左下腹适当位置做腹壁造口。
5.会阴组：肛门做双重荷包缝合，环绕肛门皮肤做梭形切口，广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。
6.尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。
7.将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大，将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出。
8.切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除，标本从会阴取出。
9.用大量无菌注射用水或甲硝唑冲洗，检查出血，放置引流及缝合切口。
(十二)腹腔镜阑尾切除术
【手术适应证】
单纯性阑尾炎非手术治疗，病情未被控制而加重者。慢性阑尾炎、阑尾蛔虫等。
【麻醉方式、手术体位】
全身麻醉。患者取平卧位。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 无损伤抓钳、分离钳、腔镜用针持、钛夹钳、聚合物夹钳、腔镜用肠钳、电凝钩、超声刀手柄、腔镜用剪刀、气腹针(10cm)、5mm Trocar(10cm)2个、10mm Trocar(10cm)2个、5mm转换帽一个、12mm Trocar(10cm)1个、腹腔镜下45mm切割闭合器及钉仓。
2.敷料 手术包、剖外加、剖腹盆。
3.仪器 30°摄像系统、冷光源、显示器、全自动气腹机、电刀、超声刀、冲洗压力泵。
【手术步骤及配合要点】
1.建立气腹 在脐上缘处切一小孔，建立气腹，置入10mm Trocar。
2.探查 取头低足高，左倾30°体位，探查阑尾。
3.置入Trocar 在直视下取脐与左侧耻骨联合中点处置入5mm Trocar，在左下腹置入12mm Trocar。
4.分离、处理阑尾系膜 游离出阑尾动脉，钛夹结扎。
5.处理阑尾 根部用腔镜下切割闭合器切断阑尾，电凝钩逆行切除阑尾。
6.取出阑尾 放入标本取出袋，取出阑尾，阑尾根部做一荷包缝合，收紧丝线，检查腹腔，未见活动性出血。
7.关腹 清点用物无误后，关腹。
【手术护理重点】
1.术前1d下午备皮，彻底清洁脐部污垢。
2.术前1d检查各类仪器的功能是否正常。
3.巡回护士配合，连接好各种仪器，使之处于工作状态。预调气腹压力13～14mmHg(较一般情况高)，每分钟进气量调为最低，确定在腹腔后调大进气量。
4.洗手护士配合。器械护士提前15min洗手上台，整理器械，并检查配件是否齐全。协助医生消毒铺巾，贴手术膜、铺大单，密切观察手术进程，做到心中有数。
(十三)腹腔镜脾切除手术
【手术适应证】
须行脾切除手术治疗的各种疾病为其基本手术适应证，治疗各种血液系统疾病为主。最多的是原发性血小板减少性紫癜、脾错构瘤、脾囊肿、脾梗死、脾寄生虫病等须行脾切除时。对于脾外伤须行脾切除者，在血液循环稳定、生命体征平稳时也可考虑。门静脉高压性脾功能亢进症的腹腔镜脾切除术也已逐步开展。
【麻醉方式、手术体位】
全身麻醉，患者取法氏体位(患者采取平卧位两腿分开以恰好能站术者为宜)，麻醉后患者取头高足低、右侧斜卧位。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 无损伤抓钳、分离钳、腔镜用针持、钛夹钳、聚合物夹钳、腔镜用肠钳、电凝钩、超声刀手柄、腔镜用剪刀、打结器、气腹针(10cm)、5mm Trocar(10cm)3个、10mm Trocar(10cm)2个、5mm转换帽1个、12mm Trocar(10cm)1个、腔镜用切割闭合器、腔镜用血管钉。
2.敷料 手术包、直肠癌外加、剖腹盆。
3.仪器 30°摄像系统、冷光源、显示器、全自动气腹机、电刀、超声刀、冲洗压力泵、立夹锁。
【手术步骤及配合要点】
1.建立气腹。在脐上1～2cm处切一小孔，建立气腹。
2.探查。
3.置入其余Trocar。
4.游离脾门。使用超声刀剪开大网膜，使用无损伤肠钳牵引胃壁。游离时多从下极开始，首先分离脾结肠韧带，由于腹腔镜视线及器械多为自下而上方向，因此首先游离脾下极比较方便、安全，是公认的比较合理的手术路径。继续游离脾肾韧带及脾背外侧结缔组织，可将脾脏向上抬起，增加脾门的暴露。
5.切断脾脏血管。经前下方已游离暴露的径路插入腹腔镜切割闭合器，选用血管钉仓，尽量将脾蒂周围结缔组织游离干净，保证充分利用钉仓的长度，有效钉合脾蒂血管。当脾蒂较宽，一只钉仓未完全切断脾蒂时，可加用钉仓再次闭合切断剩余部分。充分抬举脾脏，暴露伸展脾蒂，有利于一次完成脾蒂的切割闭合，并可避免切割器损伤胰腺及胃壁。在病理性脾大时，脾门周围会出现很多侧支血管，这些小血管的处理须谨慎。在血管闭合器夹住脾蒂尚未切割时，最好使用肠钳类无损伤钳把持脾蒂近端，以备切割后意外出血的及时有效控制。在脾门周围使用血管夹分别处理侧支小血管时也须注意预留空间，避免妨碍直线形血管切割闭合器离断脾蒂，这些异物也可造成钉合失败而出血。继续向上内方游离，切断胃短血管，此步骤也可在离断脾蒂之前完成，将离断脾蒂放在最后进行。
6.分离脾膈韧带及脾周围韧带。使用超声刀直接游离脾背外侧组织，遇纡曲粗大血管时，尽量使用血管夹可靠结扎后切断，避免切断后出血时的麻烦。
7.止血。完全游离切断脾脏后，检查脾窝所有游离断端，反复冲洗吸引来确认有无渗血。脾窝留置引流管。将脾脏装入专用标本袋中，避免取出时破碎的脾组织块腹腔内种植。经脐部或左侧腹直径12mm穿刺孔处稍扩大后提出标本袋口，在腹腔外伸入卵圆钳，于标本袋内将脾脏较薄的一端拉出腹腔，沿此端螺旋状剪开脾脏，边剪边拉，使脾脏呈条状直至完全提出腹腔。
8.关腹。
【手术护理重点】
1.术前1d下午备皮，彻底清洁脐部污垢。
2.术前1d检查各类仪器的功能是否正常。
3.巡回护士配合。在麻醉后为患者导尿。连接好各种仪器，使之处于工作状态。预调气腹压力13～14mmHg(较一般情况高)，每分钟进气量调为最低，确定在腹腔后调大进气量。
4.洗手护士配合。器械护士提前15min洗手上台，整理器械，并检查配件是否齐全。协助医生消毒铺巾，贴手术膜、铺大单(法氏体位专用)，密切观察手术进程，做到心中有数。