椎间盘镜下髓核摘除术
【应用解剖】
1.椎间盘的结构 椎间盘位于相邻两椎体之间，成人共23个。由中央的髓核、周围的纤维软骨环及上下面的透明软骨板构成。
(1)髓核：髓核是一种富有弹性的胶冻状物质，可随外界压力改变其位置和形状，髓核中大部分为水分，其含量可随年龄的增长而变化。当含水量减少时，椎间盘的弹性和张力均减退。
(2)纤维环：位于髓核的四周，坚韧而富于弹性，紧密连接两个相邻的椎体。纤维环前部较后部宽，板层间的间隙大，因此髓核偏于椎间盘后部。
(3)软骨板：覆盖于椎体上、下面骺环中间的骨面，与纤维环一起将髓核密封。软骨板完整时，髓核不能突出椎体，如软骨板不完整，髓核突入椎体后则形成Schmorl结节。
2.腰椎间盘与神经根的关系 脊髓神经根在硬膜的前壁两侧穿出。腰骶神经根离开硬脊膜间隙的水平及其与腰椎间盘的关系，许多报道不完全一致。一般情况下，L3、4椎间盘突出，压迫L4、L5神经根；L4、5椎间盘突出，压迫L5神经根；L5～S1椎间盘突出，压迫S1神经根。
3.椎间隙与椎板间隙及棘突的对应关系 椎板间隙是腰椎间盘突出症后路手术进入椎管的常规入路，其大小、形态及与椎体间隙的对应关系决定着术中切除椎板的多少与方向。腰椎椎体间隙与椎板间隙的对应位置是逐步下移的。了解棘突与椎间隙的对应关系对后路脊柱显微内镜手术定位具有重要参考价值。腰椎棘突位于椎体下缘连线延长线以下部分占棘突全部的比例自上而下逐渐增大。
4.黄韧带 连接相邻两椎弓板间的韧带，由黄色的弹力纤维构成，称黄韧带。
【手术适应证】
目前尚无统一标准。主要包括突出型、脱出型、游离型及中央型椎间盘突出以及合并有侧隐窝狭窄和神经根管狭窄的患者。单纯性多阶段或单阶段外侧型腰椎间盘突出症是该手术的最佳适应证。
【麻醉方式、手术体位与切口】
硬膜外阻滞麻醉、患者取俯卧位，行纵形切口，长约1.6cm。
【器械、敷料与物品准备】
1.敷料准备。手术敷料包同直视下椎间盘手术。
2.一般器械准备。椎间盘镜常规器械、传统开放手术椎间盘髓核摘除器械。
3.专用脊柱手术床或俯卧位体位垫1套。
4.双极电凝、高速气磨手术系统。
5.C形臂X线机。
6.椎间盘镜系统准备。该手术系统由光源、摄像、监视器、工作通道、自由臂和专用手术器械组成。于手术前1d检查系统的完备和功能良好。
7.专用器械的消毒
(1)摄像头、光纤、显微刀、双极电凝镊及导线不耐高温，不宜采用高压蒸汽灭菌，可用低温消毒柜消毒灭菌。
(2)除上述器械外，其余物品均可高压消毒。于手术前1d将器械放入专用器械盒内，依次对号放入，妥善包裹后送高压灭菌。
【手术步骤及配合要点】(https://www.daowen.com)
1.皮肤常规消毒，铺无菌巾。
2.准备椎间盘镜物品，连接、检查、调节好内镜手术系统。
3.用2.0mm克氏针在对应椎间隙水平患侧距离中线0.5～1cm插入，至上一椎体下缘，X线C形臂侧位透视证实与病变椎间隙相对应。
4.以克氏针为中心切一纵形切口，长约1.6cm。切开皮肤及腰背筋膜。
5.沿定位针由小到大，顺序插入4个肌肉扩张管，抵达椎板。
6.将自由臂连接通道管接到手术床导轨上，通道管沿扩张管插入抵达椎板。
7.撤走扩张管系列，将内镜系统插入通道管并锁定，固定自由臂。调整焦距，直至出现清晰术野。
8.用髓核钳咬除椎板上椎板间隙软组织，电凝止血。
9.用椎板咬骨钳进行椎板开窗。
10.用弯刮匙将椎板边缘及黄韧带识别出来。用枪状钳咬除椎板下缘及侧方椎板与部分关节突，用一弯形刮匙将黄韧带打开，显露硬膜。
11.识别硬膜和神经根后，用神经拉钩将其牵开，扩展硬膜外空间。
12.识别突出的椎间盘，切开纤维环，用髓核钳摘除突出髓核。
13.探查神经根减压充分后，冲洗椎间隙，检查手术创面。
14.放松自由臂、抽出通道管。
15.缝合切口，置负压引流管。
【手术护理重点】
1.按要求摆放俯卧位，保证腹部悬空，减轻腹部压力，减少出血量。衬垫妥当，防止膝盖、足踝等骨突部压伤。
2.术中观察患者生命体征，适时与患者进行交流，随时了解患者情况以便处理。
3.术中操作应避免器械与摄像头相互碰撞。反复使用的器械，如枪钳、髓核钳，应用湿盐水纱布将骨屑、髓核及软组织擦拭干净，然后再递给术者使用。
4.自由臂与通道管和手术床连接后，再拧紧自由臂旋钮。
5.双极电凝在手术使用时，应注入少量盐水，减少辐射热。每次使用后用湿盐水纱布将电凝夹擦拭干净备用。
6.器械的保养。①手术结束时，先关掉主机电源，后关掉监视器电源，然后松开自由臂，拔除椎间盘镜及通道。②抽吸器头用专用通条彻底去除残余的血痂和其他堵塞物，保持通畅，用清水冲净，然后用氧气或电热吹风机吹干，放入器械盒特定位置备用。③手术器械清洗擦干后，平摆在器械盒内烘干，按相应位置装箱备用。自由臂及固定架可涂抹少许液状石蜡。④内镜于术后反复用清水和干净湿纱布冲刷干净，擦干后涂上保护剂，放入镜头盒内。