膝关节镜下前交叉韧带固定术
膝关节镜下前交叉韧带的重建是关节镜手术最新、最重要的进展。目前采用的重建方法包括自体组织移植和异体韧带移植。最为常用的是自体骨-髌腱-骨移植，被公认为此类手术的“金标准”。
【应用解剖】
膝关节交叉韧带为连接股骨与胫骨之间的强韧带。包括前后两条，彼此相互交叉。①前交叉韧带：位于关节囊内，起自进胫骨髁间前窝的内侧，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内侧面的后部；②后交叉韧带：位于前交叉韧带的后内侧，较前交叉韧带短而坚强，起自胫骨髁间后窝与半月板的后端，斜向后内前方，止于股骨内侧髁的外侧面的前部。
【手术适应证】
新鲜或陈旧的膝交叉韧带损伤，伴有明显关节不稳定者。
【麻醉方式、手术体位与切口】
硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位。
手术切口有3个穿刺点：
1.前外侧入路穿刺点 髌腱外缘外侧0.5cm，胫骨平台上方1.0cm处。
2.前内侧入路穿刺点 髌腱内缘内侧0.5cm，胫骨平台上缘上方1.0cm处。
3.外上入路穿刺点 股四头肌腱外侧，髌骨外上角2cm处。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械准备 手术前1d将关节镜手术常规器械、交叉韧带专用器械及其他金属手术器械进行高压蒸汽灭菌；不能耐受高压的器械，如关节镜、光导纤维、电钻、电缆、电动刨削手柄等采用40%甲醛密闭熏蒸12h。
2.敷料及材料
(1)按下肢手术准备常规敷料和用物。
(2)关节镜专用一次性防水无菌敷料1套。
(3)3000ml关节镜专用灌注袋两个及10000ml以上静脉注射用生理盐水、电动止血带、一次性透明负压管2根。
3.手术开始前准备工作
(1)将静脉注射用生理盐水无菌操作下灌入专用灌注袋中，悬挂于距患者1.5m的高度备用。
(2)将所需的所有消毒物品打开包装，按使用先后顺序置于器械车上；将摄像头、光导纤维、电动刨削手柄、电钻及脚控开关分别与各自主机相连并接通电源，打开开关测试仪器各个部分是否运转正常。
(3)上充气止血带。
【手术步骤及配合要点】
1.消毒，铺无菌巾，上充气止血带。(https://www.daowen.com)
2.移植物的取材及准备
(1)自髌骨下极到胫骨结节内缘纵直切口大约6cm，皮肤全层自髌韧带外膜锐性剥离，电刀止血，切开腱膜，显露髌腱。
(2)直尺测量其中间1/3，大约10mm宽，尖刀顺纤维方向自上而下劈开中1/3两侧，两端骨瓣做10mm×10mm×25mm画线标记，摆锯截骨。
(3)修整移植物，并测量其大小，然后在两骨瓣上钻孔穿线，在韧带上标记刻度以便术中定位，最后裹在含抗生素盐水的纱布中备用。
3.连接、检查、调节关节镜摄像系统及灌注系统。
4.标准内外侧入路，插入关节镜。
5.灌注充盈关节。经外上入路插入套针，连接灌注系统。
6.进行系统全面的关节镜检查，处理半月板及软骨损伤，分别行半月板部分、次全切除或缝合修复，软骨面修整。
7.髁间窝成形。使用电动刨削器装4.5mm全半径刨削刀头，往复切吸前交叉韧带残端，清理髁间窝。改装磨钻，将股骨外髁的髁间窝内半侧面磨削掉2～3mm。
8.建立胫骨骨道。在胫骨定位器辅助下，45°角自胫骨结节内侧钻入2.5mm直径的导针，使针尖在原前交叉韧带胫骨附丽区的内后穿出，根据对异体韧带直径的测量数据，选用9～11mm的空心钻头安装到空心电钻上，沿导针钻胫骨骨道。
9.建立股骨骨道。①膝关节屈曲90°位，通过胫骨骨道置入股骨定位器，使其偏心的尖部钩住股骨髁后侧皮质通过该定位器在右膝相当于11点钟、左膝相当于1点钟的位置，屈膝110°钻入直径3mm的导针。②撤除股骨定位器，用9～11mm外径、标有深度的空心钻钻股骨骨道3mm深。
10.引入及固定韧带。用专用韧带引入导针，一端与韧带连接，将其自胫骨骨道拉入关节。如为骨瓣，则采用界面螺丝固定；如为腱性，则采用内置纽扣法固定。韧带的胫骨端采用不可吸收的减张线在保持一定压力下绕结固定在胫骨前面的螺丝钉上。
11.术毕检查。手术完成后，再次行全面关节镜检查，清除关节内碎屑，检查韧带张力、位置，镜下完成抽屉实验，实验是否转阴，关节活动是否受限，有无撞击症的发生。
12.冲洗，缝合伤口。冲洗关节腔，关节内置负压引流管，注入抗生素及关节软骨保护剂，缝合伤口，加压包扎。
【手术护理重点】
1.摆好手术体位，协助麻醉医生麻醉。一侧上肢外展，留置静脉；患侧大腿根部上充气止血带。
2.防止手术野潮湿，保持无菌。关节镜手术过程中要持续冲洗关节腔，特别是韧带移植手术使用灌注生理盐水量较大，为防止术野潮湿，患者下肢消毒完毕先铺一块无菌塑料布，剖腹单和术者所穿的无菌手术衣均为防水性。
3.密切观察患者的生命体征。上止血带期间患者容易烦躁，应注意观察并做好心理安慰。
4.合理使用仪器，正确连接各种线路和管道。将电视监视系统放于患者头侧，屏幕面对术者及助手，注水装置及输液架放于术者对面。刨削机脚控开关用防水的塑料袋包裹，防止术中浸湿。
5.注意观察灌注液的压力泵是否正常，随时检查灌注袋中的盐水量，及时更换以免影响手术视野。
6.术前浸泡消毒的器械要用生理盐水彻底冲洗干净。
7.洗手护士需掌握关节镜器械和交叉韧带专用器械的功能和使用，在每一步操作之前安装准备好所用器械。
8.术后器械的清洁和保养。关节镜镜头要与普通器械分开放置，轻拿、轻放，清洁完毕，用专用镜头纸擦拭镜头。各种电缆、光纤擦洗干净后，顺延盘成环状，切勿打折。金属器械注意关节部位有无损坏和锈蚀，避免相互碰撞其尖端和刃部，清洗拭干后涂抹液状石蜡保护。