电视胸腔镜手术
现代电视胸腔镜外科(VATS)技术的出现是20世纪90年代胸外科领域的重大发展和成就，是现代医学科学不断进步、高科技仪器设备和医疗器械在医学领域内广泛应用，结合“微创外科”新概念提出的综合基础上出现和发展应用的一种全新的胸外科诊断手术模式。
(一)电视胸腔镜手术的适应证和禁忌证
1.适应证 分诊断性VATS手术适应证和治疗性VATS手术适应证，但二者之间有明显的联系，对某些疾病而言，在完成诊断的同时也完成了治疗，如肺内孤立结节的楔形切除、局限性胸膜间皮瘤切除等。
(1)诊断性VATS手术适应证：胸膜疾病、肺间质性或弥漫性病变、明确病理类型、肿瘤的分期诊断、纵隔病变的诊断等。
(2)治疗性VATS手术适应证：胸膜病变(恶性胸腔积液、急性脓胸、胸膜肿瘤)，肺疾病(气胸、肺肿瘤切除、肺减容术等)，心包、纵隔病变、食管疾病及胸外伤等。
2.禁忌证 胸腔镜的一般禁忌证与常规开胸手术一样，对患者的一般情况要进行评估，同时还有一些情况属于胸腔镜手术的特殊禁忌证。
(1)全身情况：有全身疾病不能耐受手术，肝肾功能不全等。
(2)呼吸与循环系统：肺功能三级的患者行胸腔镜手术时需要慎重考虑，健侧肺功能FEV1＜800ml可视为胸腔镜手术的禁忌证。循环系统评估有严重心律失常、全心衰竭、近期发生心绞痛或心肌梗死者应经治疗后再酌情考虑手术。
(3)胸腔镜手术的特殊禁忌证：弥漫性胸膜间皮瘤手术无法彻底切除者；胸腔粘连严重剥离和显露困难者；肺肿瘤直径大于4cm时禁忌肺楔形切除；中晚期食管癌或术前检查提示肿瘤与周围有粘连者等。
(二)电视胸腔镜手术设备
1.仪器设备
(1)胸腔镜分类
①硬性光学胸腔镜，称为光学视管，按视野方向可分为0°镜、30°镜、45°镜；按直径可分为2～2.7mm针装胸腔镜、5mm细胸腔镜、10mm标准胸腔镜。硬性光学胸腔镜的特点是光学性能好，图像清晰，耐用性好，目前应用较多。
②软性纤维胸腔镜采用光导纤维传递图像，其先端部可360°旋转弯曲，视野全面，适用于内科检查。
③硬性电子胸腔镜是将超高分辨率摄像头安装在光学视管的先端部，由导线将已经转变成电信号的图像信号传送至处理中心。而360°可弯曲电子胸腔镜的视管头端后是可弯曲部，在手柄控制下可观察任意方向。是硬性内镜、软性内镜、电子内镜技术三者的有机结合。
(2)冷光源：光源系统是现代胸腔镜的重要组成部分，弧光灯发热量极低，可与摄像系统一体设计。
(3)摄像系统：基本结构包括图像处理中心、摄像头和适配器。电子胸腔镜的先端可直接摄取图像传送至图像处理中心，图像清晰，色彩还原好。另外，当前还有最新型的3-D胸腔镜系统，利用军事航天技术，术者使用带发光二极管目镜的头盔，能看到自然、精细的三维立体图像，此系统还将发展成为将诊断图像等直接传输到目镜中完备的内镜外科平台。
(4)图像记录设备：高清晰度录像机、专业摄影系统和数码影像记录系统等。
(5)高频电刀：智能化高频电刀是胸腔镜手术必不可少的设备。
(6)其他辅助设备：氩气刀、激光装置、超声刀等。在胸腔镜手术操作中，超声刀的作用基本上可以替代高频电刀，优点是低温切开、凝固，止血时不结痂、不粘创面。
2.手术器械
(1)套管：塑料套管，开放式较常用。因较少使用人工气胸，所以操作孔也常常不需用套管。
(2)抓钳：按头部形状可分为肺叶钳、活检钳、锯齿形咬口抓钳、组织抓钳等。
(3)分离钳和组织剪：有前端尖细的直钳和左弯分离钳，剪刀有弯头、钩形线剪等。
(4)其他器械：电凝钩与电凝铲；钉夹与施夹器，用于血管的结扎和肺大疱的夹闭术等。内镜组织缝合切开器(Endo-GIA)能够将肺组织和肺血管的缝合、切割一次完成。还有胃肠吻合器用于内脏组织的缝合。
3.前沿的内镜集成系统 内镜设备的发展取决于综合科技水平的不断提高。现代化的内镜集成系统有以下功能：由中央计算机系统控制设备参数并实时监控，医师也可以随时通过无菌触摸面板改变设置，影像跟踪系统可按医师的要求控制扶镜臂调整镜子的方向、距离。可进一步升级为模拟训练系统和远程手术系统。
(三)胸腔镜手术基本操作技术与手术配合
1.麻醉方法 采用气管内插管全身麻醉，应用肌肉松弛剂控制呼吸或辅助呼吸，为防止纵隔摆动及矛盾呼吸，胸壁开通后常在肌肉松弛剂的配合下采用控制性正压通气，同时为了不影响术侧视野，常采用对侧单肺通气。
2.手术体位 与常规开胸手术相同，单侧胸腔镜手术一般采用健侧卧位，腋下垫软垫或将手术床摇成“折刀位”，使患侧肋间隙增宽，双侧胸腔同期手术可采用平卧位，根据需要肩背部垫枕。
3.切口的选择原则
(1)一般做3个切口，显露困难时可增加1或2个切口。3个切口的连线形成一个倒立的等腰三角形，每两个切口之间相距10cm，等腰三角形的顶角处的切口为观察孔，其余两个为操作孔。(https://www.daowen.com)
(2)手术操作区域应位于等腰三角形底边之外，使胸腔镜摄像镜头取景方向与手术器械长轴方向一致，如相反则发生“照镜子操作”现象。
(3)当胸腔镜手术操作发生困难时，可以将距手术野最近的切口延长至6～10cm，在胸腔镜的辅助下使用常规手术器械完成手术，通常称之为电视胸腔镜辅助小切口开胸手术。
(4)常规侧卧位胸腔镜手术切口：一般观察孔选择在腋中线第7、8肋间，操作孔选择在腋前线第4、5肋间和腋后线第6、7肋间，如果手术区域在前纵隔或后纵隔，则以等腰三角形中点为轴心，顺时针或逆时针旋转，适当调整3个切口的位置。
(四)胸腔镜设备及器械的消毒与维护
1.胸腔镜设备的维护 设专人管理，定期检查，使用有记录。严格执行设备操作规程，高频电刀使用功率不可过大，以保证患者安全，减少光源无效工作时间，以延长灯泡的使用寿命，纤维光缆使用和存放时不能折曲扭拧。
2.器械的管理 按照消毒技术规范，器械使用后采用生物酶浸泡并单独手工清洗器械，清洗时注意保护镜面，器械关节部位尽可能分离彻底洗净，各类有管腔的器械应用软毛刷反复通刷。检查器械性能，及时维修、更新器械。
3.灭菌 器械可采用环氧乙烷气体或高压蒸汽灭菌，化学消毒剂临床常用2%戊二醛浸泡10～12h可杀灭芽胞。禁止使用腐蚀性强的消毒液。浸泡后的器械必须用无菌生理盐水或蒸馏水冲净后方可使用。
(五)电视胸腔镜肺叶切除术
【手术适应证】
肺部良性肿瘤，单发肺囊肿、支气管扩张、肺动静脉瘘、Ⅰ期非小细胞癌以及需要肺叶切除的转移癌。如果发现胸膜有转移病灶或N2组淋巴结阳性，即中转开胸手术。
【手术禁忌证】
密闭胸、不能耐受单肺通气或二期以上肺癌。
【麻醉方式、手术体位与切口】
静吸复合全身麻醉双腔插管。患者常规侧卧位，并调整手术台降低患者臀部，以免妨碍内镜操作。
【器械、敷料与物品准备】
胸腔镜全套设备、器械，多数情况下内镜使用时朝向胸顶部，所以仪器车和电视应放在手术台头端两侧。常规开胸敷料包，胸腔闭式引流瓶，备中转开胸常规器械。
【手术步骤及配合要点】
1.常规消毒铺单 单根据切除肺叶的不同，设计切口位置，预备常规开胸所需切口。
2.切口与套管的放置 健侧单肺通气，开放患侧气管插管，先做观察孔切口，逐层切开皮肤皮下组织，递血管钳钝性分离胸壁和肋间肌肉，刺破胸膜进入胸腔，选择适当套管旋入，经观察孔套管置入胸腔镜探查，选择操作孔位置。
3.显露与探查 手术侧肺萎陷，由操作孔用胸腔镜肺叶钳或拔除套管直接插入卵圆钳牵拉肺组织，顺序检查肺脏与肺门结构，探查纵隔情况，确定病变位置与切除范围。
4.胸膜粘连的分离 根据粘连性质，用卵圆钳夹纱球做钝性分离或递电凝钩做锐性分离，术者也可先不插套管，自切口用“手指会师法”从3个切口贯通钝性分离胸膜，之后在插入套管用器械分离。
5.肺叶解剖 分离肺裂，用电凝钩、电凝剪分离和止血，肺裂发育不全者可先解剖肺门，较小的血管用钛夹夹闭切断。
6.处理肺动、静脉 有3种处理方法：第1种是借助小切口用开胸方法结扎血管；第2种是在血管有足够游离长度时，用合适型号的Endo-GIA处理；第3种用体外推结器结扎。
7.支气管处理 一般用Endo-GIA切断关闭。
8.检查出血、放引流管 观察胸腔内各部位有无出血，特别要注意套管拔除后的肋间血管出血，注入盐水并使肺复张，检查支气管残端是否漏气，按常规安置胸腔引流管。
【手术护理重点】
1.为防止胸内热气在内镜镜头表面产生的雾化，台上随时备50～70℃的热生理盐水，以加温镜头；或用无菌硅油涂抹镜头表面，也可防止雾化。
2.手术过程中随时提醒术者避免头部或其他未消毒部分与腔镜接触，以防污染。
3.应具备较强的应变能力，在遇到病情不适合此类手术或术中出现其他问题不能用胸腔镜处理时，即时配合开胸手术。
(刘 莹)