七、患者自控镇痛
患者自控镇痛(PCA)是一种由患者根据自身疼痛的剧烈程度而自己控制给予(医师)预设剂量镇痛药液的镇痛方法。PCA是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于术后中到重度疼痛。与临床传统肌内注射给药方法相比，PCA给药的优点有：①给药及时起效快，患者疼痛时不需要等待医护人员的处方和药物准备；②用较少量的镇痛药(最低有效浓度)而获得较好的止痛效果，血药浓度保持相对稳定，减少了副作用；③有效地减少药代动力学和药效动力学的个体间差异，防止药物过量，也可避免意识不清的患者用药过量；④使患者自主、积极参与到对自己的治疗之中，增强信心和增加依从性，有利于康复。
1.PCA的原理及技术参数 PCA需设置负荷剂量：术后立即给予，药物起效快，阿片类药物最好以小量分次的方式给予，达到滴定剂量目的。手术后首次镇痛剂量应既能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前或术中使用作用时间长的镇痛药物，起预防性镇痛和覆盖手术后即刻痛的作用。
持续剂量或背景剂量：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。
单次注射剂量：使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/15。
锁定时间：保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。有的镇痛泵还设定1h限量(如吗啡10～12mg)，4h限量等。
PCA的镇痛效果是否良好，是否达到最大镇痛作用、最小副作用应来评定。包括：VAS评分0～1分，镇静评分0～1分，无明显运动阻滞，副作用轻微或缺如，PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物，患者评价满意度高。
2.PCA的临床分类
(1)患者静脉自控镇痛(PCIA)：PCIA一般以强效阿片类药物(吗啡、羟考酮、氢可酮、布托啡诺、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、地佐辛)和曲马多为主，辅以非甾体抗炎药、小剂量氯胺酮、止吐药等以增强疗效，减少阿片类用量，减轻副作用。PCIA优化了阿片类镇痛药的给药方式，将不同个体之间药代动力学和药效动力学差异的影响降至最小，因而是目前术后急性中重度疼痛最常用的镇痛方式，但其用药针对性差，对全身影响较大，并发症较多。(https://www.daowen.com)
(2)患者硬膜外腔自控镇痛(PCEA)：PCEA适用于术后中、重度疼痛。目前多选用0.25%罗哌卡因或0.125%～0，25%布比卡因与麻醉性镇痛药物联合使用，具有协同作用，可降低两药用量，减少药物的毒性和不良反应，更好地阻断伤害性刺激引起的不良代谢和内分泌反应。PCEA用药量较PCIA明显减少，止痛效果可靠持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响较小，可用胸腹部、下肢术后急性疼痛。但其操作较复杂，无菌要求较高，麻醉性镇痛药物，尤其吗啡硬膜外腔注射有发生延迟性呼吸抑制的危险，故PCEA的应用具有较高的选择性。
(3)患者神经阻滞自控镇痛(PCNA)：PCNA是通过神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药，适用于自控注射局麻药进行外周神经阻滞治疗肢体术后疼痛，可将药液注入臂丛鞘、股神经鞘、腰丛或坐骨神经等处。
(4)患者皮下注射自控镇痛(PCSA)：PCSA适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留，如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80%。起效慢于静脉给药，镇痛效果与PCIA相似。如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡等。
3.与PCA有关的不良反应及其防治
(1)呼吸抑制：使用麻醉性镇痛药最可怕的并发症是呼吸抑制。呼吸抑制(呼吸频率＜8次/分，和(或)吸氧时SpO2＜90%)的患者，应立即停止术后止痛。呼吸抑制与镇痛生效同时发生，而且脂溶性强的药物呼吸抑制出现较快，呼吸频率和镇静评分均可用于反映呼吸抑制的情况。麻醉性镇痛药导致的呼吸抑制以呼吸频率减慢为特点，镇静评分达3分以上提示可能存在呼吸抑制。老年患者由于呼吸系统存在退行性病变对麻醉性镇痛药的敏感性增加，更易发生过度镇静和呼吸抑制，一旦发生呼吸抑制需及时治疗，治疗包括：①给氧；②终止麻醉性镇痛药应用，必要时人工辅助通气：③给予纳洛酮5～10μg/kg或0.1～0.2mg/次静脉注射，必要时3～5μg/(kg·h)静脉滴注。
(2)恶心呕吐：麻醉和手术后有一定的恶心呕吐发生率，麻醉性镇痛药也能引起恶心呕吐，其引起的恶心呕吐是通过直接刺激化学受体，触发并使前庭器对运动反应敏感化。因此恶心呕吐成为接受PCA治疗患者的最普遍的抱怨，发生率约为10%。但术后恶心呕吐不一定是镇痛药引起的，也可能是同时给予的其他药物或手术本身所致。治疗最初可以用氟哌利多或甲泼尼龙，如果不起效，则可将PCA剂量减小，因为其不良反应是剂量依赖型。此外，还可以更换镇痛药，也可以静注小剂量昂丹司琼，对于运动性恶心的患者，用东莨菪碱常有效。
(3)皮肤瘙痒：发生率约为5%，其瘙痒发生率是剂量依赖性的，用药量越多，发生率越高。轻度瘙痒可用抗组胺药治疗，发生严重瘙痒时，可停用该镇痛药，也可换用其他类型药物，严重者丙泊酚10～20mg静注。