八、多模式镇痛

术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果而使不良反应减少至最小，这是术后镇痛技术的主要发展方向。理论上讲，多模式镇痛是通过联合应用以减少阿片类药物的应用，主要选择外周神经阻滞和NSAIDs药物。

1.镇痛药物的联合应用

(1)阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用对乙酰氨基酚的每日量为1.5～2.0g时，阿片类药可减少20%～40%。

(2)对乙酰氨基酚和NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。

(3)阿片类或曲马多与NSAIDs联合：常规剂量的NSAIDs使阿片类药物用量减少20%～50%，使术后恶心呕吐、镇静发生率降低20%～40%。术前开始使用在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)，具有抗炎、抑制中枢和外周敏化的作用，并可能降低术后急性疼痛转变成慢性疼痛的发生率。(https://www.daowen.com)

(4)阿片类与局麻药联合用于PCEA。

(5)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用：偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

2.镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药(切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率降低。

3.多模式镇痛的实施 在多模式镇痛中，除阿片类药物的相关副作用外，非阿片类镇痛药(如对乙酰氨基酚、非选择性及环氧合酶选择性NSAIDs、氯胺酮、加巴喷丁类)也有副作用，如肝肾毒性，凝血功能障碍，意识错乱，镇静，头晕等，用于术后多模式镇痛时这些副作用也可能在一定条件下加重。不同的手术有其各自不同的术后疼痛特点和临床结局(如活动受限，麻痹性肠梗阻，尿潴留，肺功能受损)。比如，腹部大手术后，和其他镇痛方法相比，连续硬膜外镇痛对动态疼痛效果好，可减轻肠梗阻，降低恶心呕吐的发生率，但该方法并不适合用于其他一些腹部手术如腹腔镜结肠切除手术。因此，多模式镇痛的风险-效益比很大程度上与手术类型相关，如耳鼻喉科手术、髋关节和整形外科手术后用非选择性NSAIDs易导致出血，血管手术后用NSAIDs易发生肾衰竭，结肠手术后用阿片类药物易发生肠梗阻。故临床医生应根据手术特点，优化多模式镇痛，将手术分类镇痛和康复模式紧密结合，把术后镇痛治疗真正纳入到现代外科快通道手术康复模式中去。