七、眼球穿通伤
【病因】
眼球遭外界锐器刺伤或高速射出的异物碎屑穿破眼球壁称为眼球穿通伤，可引起眼内感染、眼球内容物脱出、球内异物和交感性眼炎，严重者可导致失明。受伤部位多发生在眼球前部，以角膜、角巩膜缘、前部巩膜最为多见。造成眼球穿通伤的原因很多，儿童多因玩耍时不小心被剪刀、铅笔、玻璃碎片、金属碎片或尖锐的工具等致伤。
【诊断】
（一）临床类型
1.按受伤程度及预后分类
（1）单纯性穿通伤：伤口不超过3mm，周围无组织嵌顿，球内无异物及感染，预后好。
（2）并发性穿通伤：伤口大，伤口处有眼内组织嵌顿，球内存在异物，易并发感染，并发症多，预后不良。
2.按损伤部位分类
（1）Ⅰ区：局限于角膜，包括角巩膜缘。
（2）Ⅱ区：角巩膜缘至角膜缘后5mm巩膜。
（3）Ⅲ区：角巩膜缘5mm后的巩膜。
（二）检查
（1）仔细询问外伤史，受伤时间、致伤物性质、受伤时具体情况。
（2）检查患儿视力，根据受伤情况不同可出现不同程度的视力下降，严重者可出现无光感。
（3）仔细检查伤口，注意伤口部位、大小、有无异物残留及组织嵌顿，部分可能伴有后部巩膜及直肌附着点下的伤口，需仔细检查。
（4）注意前房深度，一般角巩膜裂伤多伴有前房变浅，但眼球后部裂伤可出现前房加深，但眼内压极低。
（5）检查有无瞳孔异常，晶状体混浊或脱位，是否存在球内异物。
（6）仔细检查健眼情况，排除交感性眼炎。
（7）检查眼压：因眼球不完整多表现为眼压降低，伤口较小或有组织嵌顿与伤口者眼压可基本正常。
（8）影像学检查：眼眶CT或眼眶MRI检查排除眼内异物，进一步明确眼后段损伤情况。
（9）因眼球壁存在伤口，尽量不采用眼部B超检查，避免检查过程中压迫眼球致眼内容物脱出，损伤进一步加重。
（三）诊断标准(https://www.daowen.com)
（1）有锐器刺伤或击穿眼球壁的明确眼外伤病史。
（2）多数有视力下降，视力下降程度与受伤部位及性质有关。
（3）有眼球穿通伤的伤口，可伴有眼内容物嵌顿或脱出、前房变浅或消失、眼压下降、瞳孔异常、晶状体混浊或眼内异物。
（4）影像学检查提示眼环不完整，眼球变形，可伴有眼内异物。
【治疗】
（一）治疗原则
尽早修复伤口，恢复眼球结构完整性，预防感染，积极治疗并发症。
（二）非手术治疗
（1）急救处理：稳定伤者情绪，必要时可使用镇静剂或止痛药物，避免对眼球施加任何压力，原则上不要敞开伤口长途转运，以免伤势加重，增加感染的风险，可双眼或单眼包扎，包扎时切勿加压。
（2）伤后24小时内需注射破伤风抗毒素，1500单位，肌注，注射前需皮试。
（3）全身及局部使用抗生素预防控制感染：首先选用大剂量、广谱抗生素，怀疑合并眼内炎者取房水和玻璃体做培养及药敏试验，再根据结果调整用药。
（4）控制炎症反应：根据病情适当使用糖皮质激素、散瞳剂。
（5）止血：合并眼内出血或反复出血者需静卧，同时应用止血药物治疗，如酚磺乙胺、氨基己酸。
（6）防治交感性眼炎：仔细检查并随访健眼，一旦出现交感性眼炎症状需立即就诊。
（三）手术治疗
1.手术时机 穿通伤口建议在受伤后24小时内行清创缝合。若伤口敞开超过72小时未行任何处理，原则上需先行局部及全身治疗后再行手术修复伤口，以防止局部炎症向眼内扩散。
2.手术方式
（1）清创缝合术：注意眼内组织嵌顿或脱出的处理，伤口缝合后需水密，维持适当的眼内压，近瞳孔区伤口需尽量避开角膜中心缝合。
（2）外伤性白内障摘除术：合并晶状体前囊膜破裂，皮质溢出或晶状体膨胀致眼压升高者应一期行白内障摘除术，视受伤情况术中酌情植入人工晶状体。
（3）玻璃体切割术：穿通伤口合并玻璃体嵌顿或脱出，有明确的外伤性眼内炎表现，球内存在金属或植物性异物难以取出，并发视网膜脱离者可考虑一期行玻璃体切割术，术中可行玻璃体腔内注药预防控制眼内感染。
（4）眼内异物取出术：合并眼内异物者在处理伤口同时尽可能将异物取出。