八、外伤性眼内炎
【病因】
因眼球穿通伤或眼内异物引起的眼球壁及玻璃体腔内的炎症称为外伤性眼内炎，临床多指视网膜、脉络膜和玻璃体的潜在性和破坏性炎症。儿童致伤的原因主要包括：一次性注射器、铅笔、竹签、剪刀、鞭炮、玻璃片等。
【诊断】
（一）临床分类
1.化脓性眼内炎 外伤后感染所致，致病菌多为细菌或真菌，细菌一般在侵入后1～2日发病，真菌发病相对缓慢。
2.无菌性眼内炎 眼球受伤后刺激葡萄膜发生无菌性外伤性葡萄膜炎，一般在伤后10日左右出现。
（二）检查
（1）仔细询问外伤史，明确受伤时间及受伤原因，致伤物性质。
（2）了解全身情况，有无发热、白细胞计数升高。
（3）检查有无视力下降，视力下降程度与受伤程度是否一致。
（4）眼前节检查了解有无眼睑肿胀，结膜充血水肿，角膜混浊，前房闪辉及积脓，瞳孔区有无机化物及纤维素样渗出。
（5）扩瞳检查眼后节观察玻璃体内是否有雪球样混浊或积脓，视网膜有无水肿、出血或坏死。
（6）早期外伤性眼内炎眼压可有轻度升高，晚期多为低眼压。
（7）影像学检查：眼部B超、眼眶CT或眼眶MRI，了解眼球完整性及是否存在球内异物。
（8）微生物培养及染色：尽量在使用抗生素前取房水、玻璃体样本进行培养及染色，明确致病菌性质并及时调整用药。
（三）诊断标准
（1）有明确的眼外伤病史，多伴有眼球穿透伤、眼球破裂伤或球内异物病史。
（2）眼部刺激症状：眼痛、结膜充血水肿、眼分泌物多、畏光、流泪。
（3）视力检查发现视力下降，可与受伤程度不一致。
（4）裂隙灯下检查见前房渗出或积脓、玻璃体混浊并呈现黄色反光。(https://www.daowen.com)
（5）眼部B超、眼眶CT及眼眶MRI符合外伤性眼内炎诊断。
（6）房水、玻璃体腔内样本行培养及染色符合外伤性眼内炎诊断。
【治疗】
治疗原则：尽早控制眼内炎症，力争挽救视功能。
（一）非手术治疗
（1）活动瞳孔，减轻炎症反应，防止虹膜后黏连。
（2）抗生素：全身用药选用大剂量、光谱、眼内通透性高的抗生素，推荐头孢菌素类或甲氧苯青霉素。玻璃体腔内注射抗生素是治疗化脓性眼内炎的有效方法，首选万古霉素，可根据病情酌情选择是否联合使用糖皮质激素玻璃体腔内注射。在注药同时应抽取房水和玻璃体进行培养和药敏试验，并根据培养结果及时调整用药。
（3）抗真菌药物：可疑或已明确真菌感染者，应及时采取有效的抗真菌药物，如两性霉素B、那他霉素、咪康唑、氟康唑。
（4）糖皮质激素：局部或全身使用糖皮质激素减轻炎症反应。
（二）手术治疗
1.手术指征 当玻璃体穿刺取材及注射抗生素后24～48小时证实有致病菌或玻璃体混浊无改善（视力低于0.05）时，应考虑手术处理。出现以下情况时需早期行玻璃体切除术：
（1）玻璃体明显混浊或呈现化脓改变时。
（2）药物治疗病情无改善或恶化时。
（3）由毒性大的致病菌引起的化脓性眼内炎。
（4）怀疑为真菌性眼内炎及玻璃体已受累者。
（5）有明显玻璃体损害或伴有球内异物的外伤性化脓性眼内炎。
（6）严重的视力减退（光感或手动）及病情迅速恶化者。
（7）影像学检查提示玻璃体明显受累者。
2.手术方式 采取玻璃体切除术联合眼内抗生素注射。
（薛 山）