六、化学性眼外伤
【病因】
酸、碱或其他强烈刺激性的化学物品的溶液、粉尘或气体所引起的眼部损伤。损伤程度及预后与化学物质的性质、浓度、温度、渗透压及与眼部接触的时间、面积有关。
酸烧伤常见为硫酸、盐酸、硝酸、冰醋酸等烧伤。由于酸性物质的穿透力小，不易穿透类脂质丰富的角膜上皮屏障，眼部表层组织与酸结合后变成凝固的蛋白质化合物，阻止酸继续向深层渗透，组织损伤较轻。
碱烧伤常见为氢氧化钠、生石灰、氨水等烧伤。由于碱性物质既能溶于水，又能溶于脂，所以渗透性极强，碱性物质与组织接触后，除引起组织蛋白迅速凝固和细胞坏死外，还能发生皂化反应，迅速穿透角膜到达眼内组织，组织损伤严重。
【诊断】
（一）临床分度及分期
1.根据化学性眼外伤的组织病理过程分期
（1）接触期：化学物质进入眼内瞬间，自觉眼痛、眼睑痉挛、睁眼困难，化学物质一方面腐蚀表层组织，同时进一步向深层渗透。
（2）扩散期：与组织结合或已进入深层组织的化学物质，尤其是碱性物质继续向四周或深部扩散，引起组织坏死及炎症。
（3）溃疡期：伤后数日出现角膜坏死甚至溃疡，继发感染者可出现角膜穿孔。
（4）瘢痕期：损伤组织逐渐修复愈合，角膜表面出现新生血管，最终角膜完全混浊形成黏连性角膜白斑或角膜葡萄肿。
2.化学性眼外伤分度标准（表2-1）
表2-1
（二）检查
（1）仔细询问外伤史：了解致伤物名称、种类、浓度、理化性质、与眼组织接触时间及面积，对于致伤物性质不明者可用p H试纸测定酸碱度。
（2）了解致伤方式：是否合并其他眼外伤，若合并眼穿通伤，预后差。询问采用过何种措施进行现场急救。
（三）酸烧伤的一般特点
（1）酸向眼内渗透慢，病变边缘较为清晰。
（2）一般为非进行性，伤后数小时内即可判断预后。
（3）角膜上皮很少呈片状脱落。
（4）纤维蛋白性虹膜炎少见。
（5）对血管的侵犯如结膜高度水肿等较碱烧伤少见。
（6）晚期并发症较碱烧伤少见。
（四）碱烧伤检查要点
（1）视力下降明显。
（2）由于碱性物质对眼的刺激，常表现为畏光、流泪及眼睑痉挛。
（3）组织坏死修复后深层瘢痕组织收缩，从而发生睑球黏连、上下睑缘黏连甚至眼睑闭锁。
（4）球结膜充血、水肿，甚至坏死，角膜周围血管网被破坏。(https://www.daowen.com)
（5）角膜上皮剥脱、混浊，甚至呈瓷白色，由于角膜周围血管网破坏影响角膜营养供给，重者可发生角膜溃疡及穿孔。
（6）房水混浊，若行角膜荧光素染色时出现房水绿染，说明碱性物质已进入前房。
（7）晚期常发生顽固的虹膜睫状体炎，可伴发继发性青光眼、并发性白内障甚至眼球萎缩。
（五）诊断标准
（1）有明确的化学物质导致的外伤史。
（2）视力不同程度的下降。
（3）眼部不同程度的刺激症状，如刺痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等。
（4）眼部体征符合眼表化学伤，如眼睑、结膜、角膜的损害及并发眼内组织结构的损害。
【治疗】
（一）治疗原则
及时彻底冲洗伤眼，对损伤严重的患眼根据不同阶段的病变特点进行相应的药物及手术治疗。
（二）急救及早期治疗
（1）充分冲洗：一旦发生眼化学伤，应争分夺秒急救，现场冲洗至关重要，紧急情况下可直接用自来水冲洗，要求冲洗结膜囊时间至少15～20分钟。转入医疗单位后继续用生理盐水及中和溶液冲洗，冲洗时应翻转眼睑，令患者向各方向转动眼球，充分暴露上、下穹隆部，去除存留在结膜囊内的化学物质及坏死组织。
（2）黏膜分离或黏膜移植术：大面积的化学烧伤，可每天分离上下睑穹隆部防止形成睑球黏连；也有学者主张早期行黏膜移植术防止角膜穿孔及睑球黏连。
（3）结膜切开术：若伤后出现球结膜高度水肿或球结膜成苍白贫血样，应作数个垂直于角膜缘的放射状结膜切开，用生理盐水在结膜下冲洗，有利于保护角膜周围血管网，改善血供。
（4）前房穿刺术：房水绿染是行急诊前房穿刺术的指征，手术越早越好，超过8小时则无明显作用。
（5）全身及局部应用广谱抗生素预防感染。
（6）早期使用大剂量维生素C静脉注射，对烧伤后角膜基质层的重建或修复极为重要。
（7）自体血球结膜下注射，可促进组织再生，改善角膜营养。
（8）使用胶原酶抑制剂：防止溃疡形成及角膜穿孔。0.5% EDTA及2.5%乙酰半胱氨酸滴眼液。
（9）糖皮质激素：早期可减轻眼内外炎症反应，抑制新生血管生长及防止睑球黏连。伤后2～3周，糖皮质激素有促进角膜溶解倾向，应停用。
（10）局部酌情使用散瞳药。
（三）晚期治疗
1.睑球黏连分离及成形术 碱烧伤反应完全静止后（伤后半年至一年）可考虑手术治疗睑球黏连，过早手术可使炎症加重，黏连复发，手术失败。
2.治疗眼干燥症 严重碱烧伤可导致结膜广泛坏死，破坏结膜杯状细胞，使之不能产生黏液；同时主泪腺导管破坏使泪液明显减少或缺乏，造成严重的干眼，需使用亲水性软性角膜接触镜配合人工泪液治疗，否则将影响后续的所有复明手术效果。
3.角膜移植术 伤后1～2年待眼部炎症反应，损伤稳定后可考虑行穿透性或板层角膜移植术。
4.青光眼手术 化学伤所致青光眼首选药物控制眼压，若药物无法控制，对于视力丧失者可考虑行睫状体破坏性手术。
5.人工角膜移植术 角膜移植多次失败病例或不适合做角膜移植者可考虑行人工角膜移植，但由于人工角膜材料、术后并发症较多及手术技巧的限制，手术成功率较低。