五、视神经损伤
【病因】
锐器穿通眼眶直接冲击视神经或继发于颅脑损伤、眼眶骨折等病变间接损伤视神经管段，可造成视神经损伤。常见于车祸伤、坠落伤和打击伤。
【诊断】
（一）临床分类
1.根据损伤原因分类
（1）直接视神经损伤：由于骨折，碎片、锐器等直接损伤视神经，少见，多局限在眶内段。
（2）间接视神经损伤：继发于颅脑外伤，由于外力间接作用致视神经血供障碍，继而发生视神经缺血坏死等损伤。
2.根据损伤性质分类
（1）视神经挫伤。
（2）视神经鞘内出血。
（3）视神经撕脱。
（二）检查
（1）仔细询问外伤史，明确受伤时间及受伤原因，询问是否有昏迷史、呕吐史及鼻出血。
（2）检查是否伴随颅脑损伤或眼眶骨折等其他眼部损伤，少数伴有眉弓处皮肤裂伤，仔细检查生命体征有无异常。
（3）检查是否存在视力障碍，多数表现为视力立即下降甚至无光感。
（4）检查瞳孔形状、大小，直接对光反射及间接对光反射有无异常。部分患儿因昏迷或视力检查不配合，视力障碍无法早期发现，因此早期检查瞳孔十分关键。视神经损伤后患眼瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，但间接对光反射存在。
（5）扩瞳检查眼底观察视神经边界、颜色，视网膜血管有无异常。
（6）检查有无眼球运动异常及眼位偏斜，明确是否并发眶尖综合征。
（7）影像学检查，视神经孔X线片、眼眶CT或眼眶MRI，明确视神经管骨折情况，了解眼眶内有无血肿、异物。
（8）进一步行ERG、VEP检查了解视功能以及评估预后情况。(https://www.daowen.com)
（9）对于大龄患儿残存部分视力者可考虑行视野检查判断视神经损伤部位。
（三）诊断标准
（1）有明确的颅脑外伤、眼外伤病史，少数伴有昏迷史、鼻出血，眉弓处皮肤可见裂伤。
（2）眼部检查视力下降明显，多为光感或无光感。
（3）瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，但间接对光反射存在。
（4）眼底检查提示视乳头色淡或苍白，视乳头水肿，边界不清。
（5）视觉电生理检查、影像学检查机视野检查结果符合视神经损伤诊断。
【治疗】
（一）治疗原则
在生命体征稳定的前提下，改善循环，营养保护视神经，能量支持，尽可能地挽救视力。
（二）治疗
1.非手术治疗
（1）改善循环、扩张血管：复方丹参、甘露醇。
（2）营养保护视神经：维生素B1，维生素B12，ATP等能量合剂。
（3）糖皮质激素：多主张早期行甲泼尼龙大剂量冲击，儿童剂量为20mg/（kg·d），目的为减轻视神经水肿，使用过程中需检测生命体征及药物不良反应。
（4）高压氧：提高血氧分压，促进视神经损伤的修复。
2.手术治疗
（1）手术指征：影像学检查示视神经管骨折致碎骨片、管内出血压迫视神经，在伤后48小时内手术可挽救部分视力。
（2）手术方式：视神经管减压术，手术效果与受伤时间、术前残存视力有关。