眼睑的解剖生理
【概述】
眼睑是由皮肤、睑板、结膜等构成的上下两片具有活动功能的组织瓣，它的主要功能是保护眼球、调节进入瞳孔的光线。眼睑分为上睑和下睑，上下睑的游离缘称睑缘，此处皮肤和结膜融合在一起。上睑较宽大，上睑终止于眉，接近眶上缘，下界以睑缘为界。下睑的上界以睑缘为起始，皮肤向下移行无明显的下界。上下睑内外两侧连接部分称为内外眦。内眦角较圆钝，略呈马蹄形，外眦角呈锐角状。
上下睑缘之间的空隙称为睑裂，睑裂高度是指睁眼向前方平视时，上下睑缘中点之间的距离，男性平均7.66mm，女性平均7.24mm，总平均7.54mm。正常人平视时上睑遮盖上方角膜1.5mm～2.0mm。原位注视时上睑缘最高点约在瞳孔鼻侧缘，下睑缘最低点中央略偏外侧，此点在眼睑手术中有较大的意义。
睑裂长度即内外眦之间的距离，男性平均为28.30mm，女性平均为27.14mm，总平均为27.88mm，内眦间距男性平均为33.55mm，女性平均为32.84mm，总平均为32.29mm。外眦间距男性平均为90.27mm，女性平均为86.72mm，总平均为89.98mm。
睑缘厚约2mm，可分为前缘和后缘，或称为前唇和后唇。前唇圆钝，后唇光滑锐利，呈90°角紧贴眼球，对泪液的流动、分布有很大的影响。睑缘前唇生有睫毛，上睑睫毛略长，二二排，数目为100～150根，下睑睫毛略短，一二排，数目为50～75根。人的一生中睫毛不断脱落更新，一般寿命为3～5月，睫毛自拔除到长至原长度需10周。
睫毛功能为阻挡灰尘和异物进入眼内，减弱过强光线进入眼内，并有美观的作用。睑缘后唇之前是排列整齐的睑板腺导管开口，其与睫毛根部之间有一灰色细线称为灰线，此线前是皮肤和眼轮匝肌，后是睑板和结膜。上睑皮肤表面有两条横沟，位于眶缘下方者称为睑眶沟，实际为一凹陷。中年以后眶脂肪部分萎缩，此沟加深，腱膜性上睑下垂的患者此沟进一步加深，形成上眶区凹陷，另一条横沟位于眼睑上方4mm～5mm，相当于睑板上缘者称上睑沟，俗称重睑即双眼皮，部分人缺如，称为单眼皮。双重睑是由于提上睑肌纤维在眼睑皮下的附着而形成，可双眼不对称或只发生于单眼。下睑眶下缘附近也有两条沟，称为鼻翼沟和颧沟，此两沟是皮肤与深部致密组织的联系所致，年轻人多不明显，老年人多显著。
【眼睑的组织结构】
眼睑的组织结构从外到内分为6层，即皮肤层、皮下组织层、肌层、肌下结缔组织层、纤维层及结膜层。
（一）眼睑皮肤
眼睑皮肤厚约0.4mm，是全身皮肤最薄的部位，它柔软、纤细、富有弹性、皮下有丰富的结缔组织。眼睑易于伸展、移动，正是这一特征，在眼睑整形术中常用来修补邻近的皮肤缺损。眼睑的皮纹走行围绕睑裂，与眼轮匝肌纤维方向一致。随着年龄的增大，眼睑皮肤松弛，外眦部可见鱼尾样皱纹。临床上眼睑皮肤切口的设计与皮肤走向一致，伤口闭合好，张力小，术后瘢痕纤细。
眼睑的皮肤由表皮和真皮组成，表皮由6～7层厚的扁平上皮构成，可分为角质层、颗粒层、棘状层和基底层，基底层下为一层薄而透明的膜，被称为基底膜。如果上皮的病变向下突破该膜，在病理学上被称为是早期浸润。真皮由乳头层和网状层组成，有许多血管、神经通过，并富有弹力纤维，为眼睑皮肤富有弹性及伸展力提供物质基础。
睑缘部皮肤增厚，由7～10层细胞组成，睑缘灰线以前覆盖着复层扁平上皮，灰线以后为复层柱状上皮。鼻侧眼睑表皮的基底层含有散在的单细胞性皮脂腺和一些小汗腺，有人认为眼睑皮肤黄色瘤生长可能与这种单细胞性皮脂腺有关。
（二）皮下结缔组织
眼睑皮下组织非常疏松且含脂肪少，这种疏松的连接导致皮肤层与肌肉之间可以自由相对运动。同时，在外伤或某些疾病时为皮下水肿提供储水空间，发生水肿。睑缘睫部、上睑沟及内外眦部缺乏此层结构。
（三）肌层
主要有眼轮匝肌、提上睑肌、下睑缩肌和Muller肌。
1.眼轮匝肌 是以睑裂为中心环绕眶缘和眼睑呈环形走向的薄层肌肉，肌纤维层层重叠，互相衔接。从解剖、生理角度，眼轮匝肌可分为睑部、眶部和泪囊部。
（1）睑部：为眼轮匝肌的主要部分，按位置不同分为睑板前及眶隔前轮匝肌。睑板前轮匝肌覆盖在睑板表面，肌纤维与眶缘平行呈半圆或弓形走行，其功能主要是使眼睑不随意闭合（眨眼）。眶隔前轮匝肌覆盖眶隔，介于睑板前轮匝肌与眶部轮匝肌之间。功能上，眶隔前轮匝肌纤维收缩使得眼睑随意闭合（瞬目）和不随意闭合（眨眼）。
（2）眶部：部分向上延伸至眉弓，与额肌和皱眉肌交错。在内侧，肌肉从眶上切迹弧形延伸跨过鼻侧，向下到达眶下孔，继续沿眶下缘走行，外侧延伸到颞肌。功能上眶部轮匝肌纤维在眼睑随意闭合（瞬目）和自主闭合中有着重要作用。
（3）泪囊部：此处的眼轮匝肌又称为Horner肌，此肌深部纤维起始于泪嵴后方的骨面，经泪囊后部达到睑板前面，混入睑部轮匝肌中，可使眼睑与眼球表面紧贴。起自泪前嵴浅部肌纤维与起自泪后嵴深部肌纤维共同包裹泪囊，当肌纤维收缩与松弛交替运动时，能将泪液吸入泪道并排入鼻腔。
2.提上睑肌 提上睑肌起自眶尖肌肉总腱环上方，在上直肌上方和眶上壁之间向前走行，并逐渐呈扇形散开，形成提上睑肌腱膜。在到达上睑板上缘（东方人往往在睑板前）时，与眶隔纤维互相融合，部分腱膜纤维通过眼轮匝肌与上睑皮肤连接，即产生上睑皱襞，俗称双眼皮。亚洲人与西方人的区别主要在于；①腱膜前脂肪垫突出，阻止提上睑肌纤维延伸至上睑缘附近皮肤，在高加索人腱膜前脂肪并不突出；②单睑亚洲人眶隔与提上睑肌腱膜融合于上睑板上缘下方，而在高加索人融合位于上睑板上缘上方。
提上睑肌全长50mm～55mm，手术所见提上睑肌接近睑板上缘部分菲薄，全部为腱膜组织，肌腱总长15mm～20mm，颞侧肌腱向外扩展部分止于眶外侧缘的颧结节，将泪腺分为眶上叶和睑叶，向内延伸附着在后泪嵴上。在相当于结膜上穹隆顶部肌鞘水平向两侧扩展成坚韧的带状组织，称为上横韧带（亦称节制韧带、whitnall韧带），韧带的颞侧部分扩展到眶部泪腺，鼻侧部分与滑车筋膜相连，在一定程度上起着限制上睑过分运动的作用。在提上睑肌缩短或折叠术中松解该韧带，肌肉活动度便明显增加。
Muller肌是位于提上睑肌腱膜后面的平滑肌，它起自上睑板上缘上方约12mm处提上睑肌后面，止于上睑板上缘。肌肉长约12mm，宽约15mm。当Muller肌兴奋时，可使睑裂增宽3mm左右。
3.下睑缩肌 由下睑腱膜（睑筋膜囊）、Muller肌共同组成，为下直肌睑筋膜囊的睑板直接扩展部分，与下直肌协同作用将下睑向后牵拉。
（四）肌下结缔组织
为一薄层，与皮下蜂窝组织层相类似，是眼轮匝肌与睑板之间潜在的间隙，在此间隙向上与头皮腱膜下层相通，也是注入麻药效果良好的最佳位置。
（五）纤维层
是支撑眼睑的支架组织，由较厚的睑板和薄的眶隔组成。
1.睑板 由致密而结实的结缔组织构成的板状结构，呈新月形，中央最宽处男性7～9mm，女性6～8mm，两侧渐窄。下睑板较窄，中央宽约5mm。睑板长约29mm，厚1mm，表面光滑平整。因与轮匝肌后面有睑板前间隙相隔，故术中容易分离。上睑板上缘与Muller肌相连，而提上睑肌腱膜则止于睑板前面中下l/3处。下睑板下缘也与Muller肌相连。睑板的睑缘侧为游离缘，近游离缘端增厚，为睫毛所在处。(https://www.daowen.com)
睑板内含大量垂直方向紧密排列的腺体，称睑板腺（也称麦氏腺），于灰线的后方形成排列整齐的开口。睑板腺分泌的皮脂润滑眼表，参与泪膜的形成，防止泪液蒸发。如有病变需要切开睑板时，做垂直于睑缘的切口可以减少对睑板腺的损伤。
睑板两端与强有力的纤维组织构成的内、外眦韧带相连，水平附着于眶缘。
2.眶隔 为一薄层结缔组织，连接睑板与眶骨膜。
眶隔和提上睑肌腱膜在上睑板上缘上方处融合，部分亚洲人眶隔与提上睑肌腱膜融合于上睑板上缘下方，形成所谓的单眼皮。眶隔极富弹性，可随眼球的活动而改变形态。眶隔为隔开眼眶与眼睑的一个重要屏障，手术时如损伤眶隔，眶内脂肪脱出，影响手术操作。老年人眶隔萎缩，皮肤和眼轮匝肌松弛，眶脂肪明显外凸，临床上出现典型的眼袋。
上睑有两个特殊的脂肪垫：内侧脂肪垫和中央脂肪垫，有滑车将其分开。白色的内侧脂肪垫含有更多的纤维，较大的中央脂肪垫含有较少的纤维组织而呈黄色。较大的中央脂肪垫称为腱膜前脂肪垫。临床上腱膜前脂肪垫直接位于提上睑肌腱膜的表面，打开此脂肪组织即能顺利寻找到提上睑肌腱膜。腱膜前脂肪垫较其他脂肪垫含有更少的血管，而内侧脂肪垫由于眼睑血管弓匐行穿过脂肪垫，因而含有较多的血管。在眼睑整容术中切除内侧脂肪垫时要特别注意止血。
下睑眶脂肪被薄层的纤维组织间隔分成内中外3个脂肪垫，内中脂肪垫被下斜肌分开。下睑脂肪垫与深都的眼眶外周脂肪直接相连临床上下睑手术过多的牵拉可以传至眼眶深部，导致术中术后的眼眶内出血，所以手术中要特别注意。
3.内眦韧带 为一片宽阔的结缔组织束，位于泪前嵴到鼻颌缝附近的上颌骨额突，分为深浅两部，深部较薄，位于泪囊后方延续至泪后嵴，浅部较厚分成上下两支，分别与上下睑鼻侧相连，上缘与眶骨膜融合，下缘游离，是临床上辨识泪囊位置的重要参照物。内眦韧带支撑和协助泪泵功能。
4.外眦韧带 外眦韧带有一从上睑板延伸来的上脚上支和从下睑板延伸来的下脚下支。外眦韧带的上下脚在睑板外侧缘融合附着于外眦水平外侧眶缘后2～4mm眶骨的颧结节。
（六）Muller肌
为一薄层平滑肌组织，上下睑各一。上睑Muller肌长约12mm宽约15mm，位于提上睑肌纤维的后面，垂直向下在穹隆部结膜、提上睑肌之间行走，止于上睑板上缘；下睑起自下直肌的伸展部，止于下睑板下缘。Muller肌受交感神经支配，在意外、惊恐、愤怒时睑裂开大。
（七）睑结膜
为一层菲薄的黏膜组织，与睑板后面紧密相连，不易分离，上、下睑结膜
分别起自于上下穹隆部结膜，于睑缘处与皮肤融合。
【眼睑的血管和神经】
（一）眼睑的血管
1.动脉 眼睑的血液供应极好，不但在遭受创伤时组织的修复和再生能力强于身体其他部位，而且也有较强抵抗感染的能力。眼睑接受来自颈内和颈外动脉的血供。
来自颈内动脉的眼动脉在眶尖位于视神经外侧，然后跨过视神经，在眶内向上方走行，发出4条终末支穿过眶隔供应上睑。这4条分支是：①泪腺动脉；②眶上动脉；③滑车上动脉；④鼻背动脉。泪腺动脉供应泪腺、结膜和上睑外侧，泪腺动脉终止于睑外侧动脉。眶上动脉伴随眶上神经穿过眶上孔供应上睑、头皮、前额、提上睑肌眶骨膜和额骨板障。滑车上动脉伴随滑车上神经供应眶内上皮肤、前额和头皮。眼动脉终末支为第4分支，在眶内继续向鼻侧前行，穿过眶隔称为鼻背动脉，供应鼻梁皮肤和泪囊，终止于睑内侧动脉。睑内侧动脉和睑外侧动脉吻合成睑缘动脉弓和周围动脉弓。睑缘动脉弓位于距睑缘2mm～3mm的睑板前面，凡经过双重睑切口的手术应避免分离过深，以防损伤该动脉弓而造成出血。
来自颈外动脉的面动脉系统最终发出3条分支供应眼睑：①面动脉；②颞浅动脉；③眶下动脉。主要供应眼睑内外侧及泪囊区。
2.静脉 以睑板为界分成浅、深静脉系统。睑板前部分回流于颈内静脉，部分回流于颈外静脉。睑板之后眶部回流入海绵窦，面深部回流入海绵窦和面深部静脉内，再汇合入内眦静脉，后经面总静脉进入颈内静脉。
（二）眼睑的淋巴
眼睑的淋巴系统有两部分：深层系统和浅层系统。深层系统回流睑板和结膜的淋巴，浅层系统回流皮肤和轮匝肌的淋巴。上睑大部分、下睑外1/3和外眦处淋巴回流入耳前和腮腺深部淋巴结。最终汇入颈内静脉附近的颈深淋巴结。上睑的内侧部分、内眦、下睑内2/3和结膜的淋巴沿角静脉和面静脉一路引流入颌下淋巴结。淋巴引流最终汇入颈内静脉。
（三）眼睑的神经
眼睑的神经涉及动眼神经、三叉神经和面神经，另外，眼睑接受交感神经支配。
1.动眼神经 为运动神经，在经眶上裂入眶前分成上下两支，上支支配上直肌和提上睑肌。下支支配内直肌、下直肌和下斜肌。
2.三叉神经 是眼睑和面部的主要感觉神经，有3个分支：①眼神经；②上颌神经；③下颌神经。眼神经支的分支有泪腺神经、眶上神经、滑车神经；上颌神经分出眶下神经、颧面神经和颧颞神经等。这些神经与面神经分支互相吻合。上睑主要有眶上神经支配，上睑内侧尚有滑车上、下神经分布，外侧尚有泪腺神经分布。下睑主要由眶下神经支配，外眦部有泪腺神经，内眦部有滑车下神经分布。
3.面神经 为运动神经，其颞支、颧支自眶外侧上下向内走行，支配眼轮匝肌。面神经麻痹时，患者出现睑缘分离、睑裂闭合不全，严重时出现暴露性角膜炎。
4.交感神经 支配眼睑Muller肌、血管和皮肤的腺体。
（林瑞玲）