二、继发性青光眼
继发性青光眼是由于某些眼病或全身疾病，影响或破坏了正常的房水循环，或阻碍了房水外流，或增加房水生成，而引起眼压升高的青光眼。
（一）眼前段炎症所致的继发性青光眼
【虹膜睫状体炎】
1.临床表现
（1）症状：视力减退、畏光、流泪、眼痛。
（2）体征：结膜呈睫状充血，角膜内皮可见灰白色细尘状或羊脂状kp，以角膜下方较多，呈三角形。房水混浊，Tyn（＋），病情严重时，前房内可有絮样渗出物，甚至积脓。虹膜纹理不清，可有后黏连，瞳孔缩小，对光反射减弱或消失。
炎症期瞳孔缩小，瞳孔缘虹膜后黏连，前房房水通道受阻；炎症期房水分泌过多；当炎性渗出物多时，炎性细胞、纤维蛋白等阻塞在小梁网，房水流出不畅；虹膜与小梁网或虹膜与角膜间发生黏连导致房角闭锁，造成眼压升高引起继发性青光眼。
2.诊断 根据临床表现，可做出诊断。
3.鉴别诊断
（1）青光眼睫状体炎综合征：仅有轻度虹膜睫状体炎表现，无瞳孔缘虹膜后黏连。呈发作性。眼压升高常在40～60mm Hg，视力影响不明显。而本病反复发作后可有虹膜前或后黏连，瞳孔缩小，形状不规则。
（2）原发性青光眼：鉴别要点在于是否有虹膜睫状体炎的表现。
（3）色素性青光眼：角膜后壁梭形色素沉着，无虹膜睫状体炎的表现。
（4）虹膜异色性睫状体炎：该病无瞳孔缘后黏连，虹膜明显萎缩变薄，透照虹膜可见斑点状缺损。
（5）新生血管性青光眼：虹膜和前房角可见新生血管。
【青光眼睫状体炎综合征（简称青-睫综合征）】
1.临床表现
（1）好发于中青年，一般是单眼反复发病，发作时常无自觉症状，头痛眼痛症状不明显。
（2）视力基本正常或有轻度下降。
（3）发作性眼压升高，常在40～60mm Hg。
（4）轻度睫状充血，角膜上皮可有轻度水肿，发作3天内角膜后壁可见灰白色羊脂状沉着物，多位于角膜的下1/3部位。瞳孔可略大，不发生后黏连。前房有少量浮游物，轻度房水闪光，前房深，房角开，无周边虹膜前黏连。
（5）预后较好，一般无视野及视乳头改变。
2.诊断 根据视力、眼压升高。轻度虹膜睫状体炎症状，可做出诊断。
3.鉴别诊断
（1）虹膜睫状体炎：反复发作后可有虹膜前或后黏连，瞳孔缩小，形状不规则。眼压不一定升高。而青-睫综合征仅有轻度虹膜睫状体炎表现，无瞳孔缘虹膜后黏连。呈发作性。眼压升高常在40～60mm Hg，视力影响不明显。
（2）虹膜异色性睫状体炎：虹膜变淡、萎缩变薄，后期大多数有白内障的表现。眼压为持续升高，并不呈发作性升高。
（3）色素性青光眼：角膜后为梭形色素沉着物。中周部虹膜透照缺损。小梁网上色素明显色素沉着。
（4）新生血管性青光眼：虹膜和前房角有新生血管。
【虹膜异色性睫状体炎（又称Fuchs综合征）】
1.临床表现
（1）单眼发病：发病年龄在30～40岁，男女发病率无显著差异。
（2）虹膜异色：虹膜颜色变淡，基质萎缩，由瞳孔缘扩展至瞳孔括约肌和虹膜周边部，在裂隙灯下虹膜部分透光，可见斑点状虹膜缺失。部分病例中虹膜前表面或瞳孔边缘有白色半透明结节，特别在瞳孔括约肌处易见。
（3）慢性睫状体炎：轻度前房闪辉，无虹膜后黏连，角膜后kp为灰白色，呈细小或中等大小圆形、星形、边缘清楚。裂隙灯下可见前玻璃体内有白色小圆点状混浊，具有诊断价值。
（4）并发性白内障：该病后期常发生并发性白内障。
（5）继发性青光眼：与开角型青光眼相似，房水流出率降低。房角检查，可见新生血管呈放射状和环状排列在小梁网。前房穿刺时常在穿刺点对侧房角发生线状出血。这是该病的一个诊断特征。
2.诊断 根据临床表现，可做出诊断。
3.鉴别诊断 与虹膜睫状体炎鉴别，该病反复发作后可有虹膜前或后黏连，瞳孔缩小，形状不规则。而本病无瞳孔缘后黏连，虹膜明显萎缩变薄，透照虹膜可见斑点状缺损。
（二）晶状体异常所致继发性青光眼
【肿胀期白内障所致青光眼】
即白内障膨胀期或晶体外伤后混浊肿胀后发生的继发性青光眼。
1.临床表现
（1）多单眼发病，有长期视力减退病史。
（2）伴有眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状。
（3）睫状充血，角膜上皮水肿，前房浅，房角部分或全部关闭，瞳孔中度散大。
（4）晶状体混浊肿胀。
（5）眼压明显升高。
2.诊断 根据白内障病史、眼压升高、前房变浅，可做出诊断。
3.鉴别诊断 与晶状体溶解性青光眼鉴别。该病见于过熟期白内障，前房深，房角开放，瞳孔轻度或中度散大。房水和前房角有灰白色或褐黄色点状物漂浮或沉着。本病晶状体膨胀后，使晶体虹膜隔前移，前房浅，房角部分或全部关闭，房水中可见少量色素，瞳孔中度散大。
【晶状体溶解性青光眼】
过熟期白内障，晶状体皮质液化逸出，漏入房水中，被巨噬细胞所吞噬，这些细胞阻塞小梁网，使房水外流受阻，眼压升高。
1.临床表现
（1）多见于老年患者，单眼发病，长期视力减退。大多数发病突然，出现眼痛、头痛、流泪、畏光、恶心、呕吐等症状。
（2）眼压显著升高，可达50～60mm Hg。
（3）眼部混合充血，角膜上皮水肿，前房深或正常，房水可见明显闪辉，角膜后壁、房水、房角、虹膜及晶状体表面可见灰白色晶状体皮质或彩色反光的颗粒。
（4）晶状体混浊为过熟期白内障。
（5）房水细胞学检查可发现典型的透明膨胀的巨噬细胞。房水生化检查房水中高分子量可溶性晶状体蛋白含量增高。
2.诊断 根据临床表现及房水细胞检查，可做出诊断。
3.鉴别诊断
（1）肿胀期白内障所致青光眼：晶状体膨胀后，使晶体虹膜隔前移，前房浅，房角部分或全部关闭，房水中可见少量色素，瞳孔中度散大。本病前房深，房角开放，瞳孔轻度或中度散大。房水和前房角有灰白色或褐黄色点状物漂浮或沉着。
（2）晶状体皮质过敏性青光眼：有外伤或白内障手术史。虹膜充血水肿、瞳孔缩小，前房大量炎性细胞，可形成积脓，角膜后羊脂状沉着物。房水生化检查高分子量可溶性晶状体蛋白含量极低。血清中可测出晶状体蛋白抗体。
（3）晶状体颗粒性青光眼：有白内障手术史或晶状体外伤史，二者的鉴别要点在于晶状体溶解性青光眼房水中高分子量可溶性晶状体蛋白含量增高而晶状体颗粒性青光眼则不高。
（4）原发性急性闭角型青光眼：眼压急剧升高，视力突然下降甚至无光感，前房浅，房角关闭，瞳孔呈椭圆形强直散大，角膜内壁色素性kp沉着，可见晶状体青光眼斑及虹膜关节段性萎缩。
【晶状体颗粒性青光眼】
又称晶状体皮质残留性青光眼，由于外伤或晶状体手术，使晶状体皮质堵塞前房角，阻碍房水外流，引起眼压升高。
1.临床表现
（1）有晶体外伤、白内障囊外摘除手术或白内障囊内手术时囊膜破裂史。
（2）视力下降、眼痛、头痛、流泪、畏光。
（3）眼压升高。
（4）结膜充血、角膜水肿，角膜内壁可有晶状体皮质附着，房角开放，小梁上有晶状体皮质沉着，前房深度正常，可见白色晶状体皮质碎片，房闪阳性。伴有虹膜炎性反应时，可形成后黏连，进一步阻塞房水流出。
（5）房水细胞学检查：可见晶状体颗粒及巨噬细胞。
（6）房水生化检查：高分子量可溶性晶状体蛋白含量不高。
2.诊断 根据临床表现及房水细胞检查，可做出诊断。
3.鉴别诊断 与晶状体溶解性青光眼鉴别，该病常发生于过熟期白内障，而本病具有白内障手术史或外伤史。二者的鉴别要点在于晶状体溶解性青光眼房水中高分子量可溶性晶状体蛋白含量增高而晶状体颗粒性青光眼则不高。
【晶状体皮质过敏性青光眼】
晶状体皮质过敏性青光眼是晶状体皮质过敏性眼内炎的一种表现，临床上比较少见，它是在白内障手术或晶状体受损伤后，对自身晶状体蛋白过敏引起眼内炎，房角受损，房水外流障碍，眼压升高，导致继发性青光眼。
1.临床表现
（1）有晶状体受损伤或白内障手术后晶状体皮质残留在眼内病史，特别是晶状体皮质与玻璃体混杂更易产生过敏。
（2）晶状体损伤或手术后经过一段时间潜伏期，出现严重的过敏性葡萄膜炎，虹膜充血水肿、瞳孔缩小，前房大量炎性细胞，可形成积脓，角膜后羊脂状沉着物。后部葡萄炎症时可有玻璃体黄白色反光。急性反应期眼压多降低，当小梁和房角受损后眼压升高，发生青光眼。
（3）晶状体浸出液做皮内试验产生的皮肤迟发性过敏反应及血清免疫球蛋白Ig A和Ig M升高、血清中可测出晶状体蛋白抗体。
（4）房水细胞学检查可见小淋巴细胞和一些巨噬细胞。房水生化检查高分子量可溶性晶状体蛋白含量极低。
2.诊断 根据临床表现，可做出诊断。
3.鉴别诊断
（1）晶状体溶解性青光眼：有大量高分子量可溶性蛋白为鉴别点。
（2）交感性眼炎：炎症反应迅速强烈且波及全色素膜，眼底有明显改变。眼压基本正常。病理改变属典型的肉芽肿性结节形成。一般无中性多核白细胞和嗜酸性粒细胞。
【晶状体异位继发青光眼】
晶状体脱位或半脱位后引起眼压升高所致的青光眼叫作晶状体异位继发青光眼。
1.临床表现
（1）病因：外伤引起者、先天性晶状体脱位或自发性晶状体脱位。
（2）视力障碍。
（3）晶状体全脱位
①晶状体全部脱入前房，多沉于前房下方，呈大油滴状，虹膜推向后方，晶状体嵌顿于瞳孔，晶状体后囊面与瞳孔缘部虹膜紧密相贴，堵塞了前后房的房水流通，后房压力增高，推周边虹膜向前膨隆，引起周边前黏连，房角关闭，眼压急剧升高。
②晶状体脱入玻璃体腔内，玻璃体疝嵌顿于瞳孔，导致瞳孔阻滞，造成房角关闭，眼压升高。前房深，虹膜震颤。玻璃体腔内或视网膜表面可见透明球状物，久之与视网膜黏连，可发生晶状体皮质过敏性眼内炎及青光眼。
（4）晶状体半脱位
①前房：深浅不一。
②房角改变：晶状体半脱位无玻璃体嵌顿者，往往可见晶状体前倾侧房角变窄或黏连闭合。半脱位合并玻璃体嵌顿时，引起瞳孔阻滞发生，两种情况均可引起眼压升高。
③虹膜震颤：晶状体脱位往往伴有虹膜震颤，当眼球运动时，虹膜震颤更加明显。
2.诊断 晶状体脱位伴有眼压升高。
3.鉴别诊断 与其他青光眼鉴别要点在于晶状体是否脱位。
（三）虹膜角膜内皮综合征
虹膜角膜内皮综合征是一组原发性角膜内皮异常的眼前节疾病。
【临床表现】
1.流行病学 多见于中青年，尤其是女性。无遗传倾向，罕有家族史，无全身并发症或合并其他眼病。常单眼发病。早期症状不明显，可出现视物模糊及间歇性虹视。(https://www.daowen.com)
2.临床分型
（1）原发性虹膜萎缩：虹膜萎缩变薄，导致虹膜穿孔和瞳孔变形移位。房角内皮细胞增殖，房角黏连导致青光眼。此型角膜水肿较轻或无水肿。
（2）Chandler综合征：继发于角膜内皮营养不良的角膜水肿，虹膜萎缩轻度变薄，无虹膜裂孔形成、虹膜色素层不显外翻或仅轻度外翻，瞳孔轻度变形。眼压可正常或仅中等升高，虹膜周边前黏连多不进展，病程进展非常缓慢。
（3）虹膜痣综合征：以弥漫性角膜内皮细胞增生，并累及房角与虹膜，虹膜表面有色素结节及痣，最初为细小黄色隆起，晚期形成暗棕色有蒂的结节，虹膜萎缩呈现多样性。瞳孔向周边前黏连处移位，可伴有瞳孔缘色素外翻，但虹膜裂孔少见。由于内皮细胞增生，周边前黏连形成，而导致继发性闭角青光眼。
【诊断】
根据角膜、虹膜和前房角的改变以及眼压升高，可做出诊断。
【鉴别诊断】
1.Fuchs内皮营养不良 为双眼发病，具有家族遗传性倾向，多见于40岁以上的妇女，早期检查可见角膜后弹力层呈散在性灶性增厚——角膜小滴。角膜小滴首先出现在中央，逐渐向周边扩展，由于角膜内皮损害及变性的进行性加重，内皮功能逐渐失代偿，致使角膜基质出现水肿及上皮大泡性角膜病变。本病无虹膜改变及周边前黏连。
2.后部多形性营养不良 为常染色体显性遗传的双眼性疾病，儿童期多见，主要为角膜病变，但虹膜及前房角亦可受累。角膜后弹力层处，有多形性地图样的不透明体聚集，后弹力层增厚，内皮失代偿而引起角膜水肿。
3.弥漫性虹膜恶性色素瘤 虹膜组织较厚、色较暗，却少有瞳孔变形、周边前黏连及青光眼。房水中可查出游离的瘤细胞，可伴轻度虹膜炎。
（四）剥脱综合征
剥脱综合征又称囊膜剥脱综合征或假性剥脱综合征，是一种广泛的眼基底膜疾患。由于剥脱物质广泛地分布于眼的不同部位故称为剥脱综合征。
【临床表现】
（1）发病年龄40～70岁。
（2）角膜内皮、瞳孔缘、虹膜表面、房角、晶状体前囊及悬韧带上均有灰白色碎屑沉着。
（3）散瞳后检查，晶状体前囊表面碎屑沉着分三个区域，中央为半透明的盘状区，周边部为白色颗粒状沉着物，中间为透明区。
（4）前房角有明显的色素沉着，下方更为明显，下方房角1个或多个越过Schwalbe线的色素波纹具有诊断意义。瞳孔缘色素皱褶消失，瞳孔周围的虹膜有缺损。
（5）本病青光眼发病率30%～80%，通常为开角型青光眼。
【诊断】
特征性晶体前囊膜改变和眼压升高为诊断要点。
【鉴别诊断】
1.色素性青光眼 发病年龄在40岁以下，常为双眼发病，男性多见，多有近视。角膜后壁梭形色素沉着，小梁网上可见稠密的均匀的暗棕色色素沉着。虹膜缺损在中周部。
2.真性晶状体囊膜剥脱症 发生于外伤或灼热环境下的白内障，晶状体前囊剥脱，沉淀物呈卷曲的薄片状，不伴有青光眼。
（五）色素性青光眼
色素性青光眼是指大量色素播散在角膜后表面、小梁网、虹膜前表面、晶状体、晶状体悬韧带及周边部视网膜上，并且合并开角型青光眼。
【临床表现】
（1）发病年龄在20～45岁，常为双眼发病，男性多于女性，多为近视眼。
（2）角膜后壁梭形色素沉着（kp），表现为角膜后壁中央部有垂直的色素沉着。
（3）透照虹膜周边部及中周部呈斑片状或轮辐状透光区。
（4）房角为开角，整个小梁网上稠密的均匀的暗棕色色素沉着，自Schwalbe线至睫状体带都有色素沉着。
（5）虹膜表面、晶状体赤道部及后囊表面、后悬韧带附着、玻璃体表面有色素沉着。
（6）眼压升高、波动较大。视神经乳头凹陷增大，青光眼性视野缺损。
【诊断】
根据角膜后壁梭形色素沉着、虹膜透照缺损、小梁网色素沉着，即可诊断。
【鉴别诊断】
1.剥脱综合征性青光眼 剥脱综合征发病年龄较大，60岁以上老人多见，多为单眼，无性别差异，和屈光不正无关。小梁网上色素沉着比色素性青光眼淡。虹膜缺损见于瞳孔边缘及其周围虹膜。瞳孔缘及晶状体前囊可见灰白色细屑状剥脱物。
2.后房型人工晶状体的色素播散 后房人工晶状体植入术后，人工晶状体的视部边缘及袢与虹膜后表面摩擦后导致色素播散，小梁网色素沉着，房水外流受阻，虹膜透照缺损与人工晶状体视部边缘及袢相对应。
3.虹膜黑色素瘤 多为单眼色素脱失，小梁网色素沉着不均。虹膜上有隆起的色素性病变或弥漫性色素加深，透照虹膜无缺损。
（六）继发于眼外伤的青光眼
【房角后退性青光眼】
1.临床表现
（1）有眼球钝挫伤史，无明显自觉症状。发生青光眼的比例约10%。
（2）前房角镜检查：周边前房变深，前房角撕裂处虹膜根部附着点后退、虹膜变缺失、睫状体带明显增宽。由于前房角后退，前房角镜下见巩膜突明显变白。
（3）眼压缓慢升高，生理杯扩大，青光眼性视野改变。
2.诊断 根据眼球外伤史、前房角改变及眼压升高，即可诊断。
3.鉴别诊断 与原发性开角型青光眼、继发性开角型青光眼、继发性闭角型青光眼等鉴别要点在于前房角的检查。
【前房积血继发青光眼】
1.临床表现
（1）有眼球钝挫伤史。视力下降。
（2）结膜充血，房水闪光阳性。
（3）前房有大量积血，当出血超过前房1/2时，易眼压升高引起继发性青光眼。
（4）当眼压升高、前房积血较多较久后，会引起角膜血染。角膜内皮细胞层不正常时即使眼压正常，也可引起角膜血染。
（5）持续的高眼压可导致视神经萎缩。
2.诊断 根据眼球外伤史、前房积血及眼压升高，即可诊断。
3.鉴别诊断 需与新生血管性青光眼鉴别，该病新生血管破裂可发生前房出血，区别在其虹膜上有新生血管、瞳孔缘色素层外翻和眼部缺血性改变。
【溶血性青光眼】
因眼内出血，尤其是玻璃体出血后，红细胞在眼内破坏产物和含有血红蛋白的巨噬细胞阻塞小梁而引起眼压突然升高。
1.临床表现
（1）有眼外伤或眼内出血的病史。
（2）视力下降、眼痛、头痛、恶心、呕吐。
（3）混合充血，角膜水肿，前房内有大量血细胞浮游，前房角开放，小梁呈微红或棕红色。眼压升高。
（4）房水细胞检查，可见较多含色素的巨噬细胞。
2.诊断 根据眼内出血史、前房内大量血细胞及眼压升高即可诊断。
3.鉴别诊断
（1）晶状体溶解性青光眼：多发生于过熟期白内障，房水可见明显闪辉，角膜后壁、房水、房角、虹膜及晶体表面可见灰白色晶状体皮质或彩色反光的颗粒。房水细胞学检查可发现典型的透明膨胀的巨噬细胞。
（2）血影细胞性青光眼：鉴别要点在于血影细胞性青光眼房水细胞学检查可见血影细胞。而溶血性青光眼房水细胞检查可见较多含色素的巨噬细胞。
【血影细胞性青光眼】
各种原因所致玻璃体出血后，红细胞的形态和柔韧性发生变性，变为土黄色、圆形、僵硬的血影细胞，通过破损的玻璃体前界膜进入前房堵塞小梁网，引起急性眼压升高的开角型青光眼。
1.临床表现
（1）外伤、手术等原因造成的玻璃体积血史。
（2）前房内少量血影细胞对眼压影响不大，若大量血影细胞进入前房，可导致眼压急剧升高，伴有眼痛、头痛，角膜水肿。
（3）前房及玻璃体中可见棕色颗粒细胞。前房内血影细胞多时，积聚在前房内呈黄褐色，形成假性前房积脓。
（4）前房角开放，小梁网呈棕黄色，或房角结构完全被遮盖，下方尤为明显。
（5）房水细胞学检查可见血影细胞。
2.诊断 有玻璃体出血史，前房内棕色颗粒及眼压升高即可诊断。
3.鉴别诊断 需与溶血性青光眼鉴别，要点在于溶血性青光眼房水细胞检查可见较多含色素的巨噬细胞。而血影细胞性青光眼房水细胞学检查可见血影细胞。
（七）新生血管性青光眼
新生血管性青光眼又名血管功能不全性青光眼，是继发于视网膜缺血性疾病或炎症之后的难治性青光眼。其特征为虹膜表面和前房角纤维血管膜增生，纤维血管收缩后，形成周边部虹膜前黏连，引起眼压升高。
【临床表现】
新生血管性青光眼的临床发展可分为3期。
第一期：瞳孔缘出现细小弯曲、走行杂乱的新生血管。该血管逐渐向虹膜根部延伸，越过睫状体，巩膜突达到小梁网。此期无青光眼体征，眼压正常。
第二期：虹膜新生血管多，表现为明显的虹膜红变，由于纤维血管膜阻塞小梁网，房角虽然开放，但眼压增高。表现为继发性开角型青光眼。
第三期：由于小梁网纤维血管膜的收缩引起部分或全部前房角关闭，为继发性闭角型青光眼期。虹膜基质变平，瞳孔缘色素层外翻，瞳孔开大。眼压持续升高，出现剧烈眼痛、头痛。
【诊断】
具有眼部缺血性疾病，虹膜及前房角可见新生血管，眼压升高。
【鉴别诊断】
1.Fuchs异色性虹膜睫状体炎 本病可有虹膜新生血管。眼部通常不充血，可有自发性前房出血，前房出血在进行眼部操作时更常见，如房角检查或前房穿刺术后。血管可以跨过巩膜脊至小梁，但很少引起黏连性房角关闭或新生血管性青光眼。可发生继发性青光眼，其机制可能是小梁网炎症所致。
2.前房积血 鉴别要点在于有无新生血管。
3.炎症 炎症也可引起永存性的虹膜新生血管，严重的虹膜炎和继发性血管充血时与突发性新生血管性青光眼相似，可根据血管走形及管径与新生血管加以区别。用局部类固醇治疗，假性虹膜新生血管可消退，而真性虹膜新生血管则不能消退。
（八）皮质类固醇性青光眼
皮质类固醇性青光眼是长期局部或全身使用皮质激素后，发生房水流出障碍，导致眼压升高，甚至发生视神经乳头及视野缺损。
【临床表现】
（1）长期局部或全身使用皮质激素。
（2）眼压升高是可逆的。停用糖皮质激素后，眼压可恢复正常。如果眼压持续升高，就会产生类似于原发性开角型青光眼的视神经乳头和视网膜神经纤维层改变以及青光眼性视野缺损。
（3）房角开放。
（4）眼部出现糖皮质激素所致的其他损害，如晶状体后囊膜下混浊。
【诊断】
根据以上临床表现即可诊断。
【鉴别诊断】
需与虹膜睫状体炎继发青光眼鉴别，该病眼前节有虹膜睫状体炎的表现。