一、原发性青光眼

一、原发性青光眼

（一）原发性急性闭角型青光眼

【临床表现】

临床表现根据疾病发展可分为以下6期。

1.临床前期 包括下述两种情况：

（1）一眼曾有急性发作，已被诊断为急性闭角型青光眼，另一眼虽无发作史，但具有浅前房和窄角的体征，迟早有发作的可能，该眼无须做激发试验即可诊断。

（2）有青光眼家族史，具有前房浅，房角窄体征，虽无发作史，但激发试验阳性者。

在此期，患者虽无明显症状，但为防急性发作，可提前做虹膜周边切除术或激光虹膜切除。

2.前驱期（先兆期） 表现为一过性或反复多次的小发作。患者常在疲劳、失眠、情绪波动、暗光下工作后眼胀、头痛、虹视、雾视，可伴有同侧头痛、眼眶部酸痛和恶心，上述症状在休息后自行缓解，症状消失。此刻检查，眼压常在40mm Hg以上，轻度睫状充血，角膜上皮呈轻度雾状水肿，前房稍变浅，瞳孔轻度扩大，光反射迟钝。

3.急性发作期

（1）症状：起病急，症状重，表现为剧烈的眼球胀痛、同侧头痛、出现虹视、视力极度下降，甚至到眼前数指、光感，24～48h可导致失明，可伴有恶心、呕吐、烦躁不安、体温升高、汗出等全身症状。有时这些全身的症状较重而忽视了眼部的病变，去内科就诊，易误诊为脑血管、心血管、消化系统疾病。

（2）体征

①眼压：眼压常升高至60mm Hg以上，甚至超过100mm Hg。

②充血：球结膜睫状或混合性充血，可出现结膜水肿，甚至眼睑水肿。

③角膜水肿：角膜上皮水肿，裂隙灯下可见角膜透明度降低，厚度增加，后弹力层皱褶，呈雾状混浊，后壁有色素沉着，光线在混浊角膜的折射下分成彩虹样颜色成分，出现虹视。

④房角闭塞：急性发作时后房压力增加，虹膜膨隆，造成了“晶体虹膜隔”前移，前房变得更浅。以房角镜检查证明周边部虹膜与小梁面相贴，若未形成周边虹膜前黏连，眼压下降后，闭塞之房角可再开放，若已形成持久周边虹膜前黏连，不仅加压后，就是眼压下降也不会变宽。前房可出现房水闪辉现象，但较轻，因虹膜血管渗透性增加，血浆中的蛋白漏到房水中，开始时房水中无浮游细胞，以后可有棕色浮游物。

⑤瞳孔散大：眼压急剧上升，在高眼压下虹膜括约肌麻痹，虹膜受到损伤失去弹性，呈散大、固定、光反应消失，称为“麻痹性瞳孔散大”。瞳孔常呈垂直椭圆形，与房角在垂直径线上黏连较重有关。瞳孔的强直散大状态可作为与其他类型的青光眼及虹膜炎的主要鉴别诊断依据，虽在实施手术治疗或药物控制眼压后，患者的视功能可得到部分恢复，但散大的瞳孔可保持终生。

⑥虹膜萎缩：眼压急剧升高，使虹膜血管循环障碍，造成局部缺血、坏死、萎缩，发生部位以上方多见，其他各象限也可见到。所以急性闭角型青光眼的虹膜萎缩呈典型的扇形萎缩或阶段性萎缩。虹膜普遍色素脱失，萎缩的虹膜表面布满尘状色素颗粒，下为白色的虹膜基质层，在瞳孔缘部白色条索样的基质呈环形围绕瞳孔缘。虹膜萎缩变薄，局部可能穿孔，反而可以解除瞳孔阻滞，因此不用再做虹膜切除，也可降低眼压，治愈青光眼。临床上发现虹膜萎缩约占急性闭角型青光眼发作眼的50%。

⑦虹膜后黏连：急性发作时虹膜充血、渗出，并且在发作期虹膜与晶状体前囊接触紧密，因此可能会出现轻度虹膜后黏连。此黏连较虹膜睫状体炎引起的后黏连要轻。

⑧青光眼斑：急性高眼压引起晶状体纤维的营养障碍以至于坏死、混浊。临床表现在瞳孔领内，晶状体前囊下呈乳白色的点状、片状、条状及不规则的混浊。一旦出现则常年不消失，随着时间的推移，这些混浊由透明的皮质缓慢推向深部，所以由这些混浊存在位置可初步估计患眼发病的年代。

⑨眼底：因角膜上皮水肿，眼底检查困难。若用高渗液点眼，眼底可见视乳头充血，轻度水肿，视盘旁点状、片状出血，视网膜静脉怒张等。

4.间歇期 青光眼急性发作以后，经药物治疗或自然缓解，眼压恢复至正常范围，角膜透明、眼部充血消失。房角重新开放，但仍有遗留不同程度黏连性关闭，小梁网有色素遗留，以下方房角为甚。瞳孔基本恢复或稍大。此时病情得到暂时缓解，但瞳孔阻滞等致病因素并未解除，应抓紧时间行激光或手术虹膜切除，以防复发。

5.慢性期 急性期治疗不当或因闭角时间过久，周边虹膜与小梁网发生永久广泛性黏连。急性期症状得不到完全缓解，表现为持续性眼压中度升高，眼部充血消失，角膜基本透明，瞳孔大。此期应在药物尽量控制眼压的情况下行滤过手术治疗。若得不到恰当治疗，眼底和视野则发生和慢性闭角型青光眼相似的损害。

6.绝对期 长期高眼压，视功能完全丧失，无光感称之为绝对期。球结膜轻度睫状充血，角膜上皮轻度水肿，可反复出现大泡或上皮剥脱，前房极浅，晶状体混浊，眼压高。晚期绝对期青光眼尚可合并角膜钙化、虹膜及小梁网纤维血管膜形成及白内障等。

【诊断】

（1）患者具有发生原发性闭角型青光眼的眼部解剖特征。

（2）急性期眼压急剧升高，房角关闭。

（3）单眼发病患者做对侧眼检查，发现同样具有发生原发性闭角型青光眼的眼部解剖特征。

（4）根据急性高眼压引起的临床表现及体征，一般可做出正确诊断。

【鉴别诊断】

1.与急性虹膜睫状体炎鉴别 急性闭角型青光眼发作时，如症状不典型，或检查不仔细，可与急性虹膜睫状体炎相混淆，若用扩瞳治疗将会使青光眼病情恶化。两者鉴别要点在于前房深度、瞳孔大小及眼压。本病前房浅，房角窄，瞳孔常扩大，眼压升高，角膜后壁可有少量棕色kp；而急性虹膜睫状体炎前房深度正常，瞳孔缩小，有些还出现后黏连，呈不规则形，眼压正常、偏低或稍高，角膜后壁有较多灰白色kp。

2.与内科疾病相鉴别 闭角性青光眼急性发作时，常伴有剧烈的头痛及恶心、呕吐等消化道症状，非眼科医生极易忽略眼部的检查而误诊为脑血管疾病或胃肠系统疾病，延误青光眼的治疗，造成严重后果甚至失明。甚至给予解痉药如东莨菪碱、阿托品等治疗反而加剧病情的情况也偶有发生。此时应详细询问病史，想到可能是青光眼，只要做必要的眼部检查，不难做出正确诊断。

3.与原发性（传统型或典型）恶性青光眼鉴别 原发性恶性青光眼临床表现及眼部解剖体征与本病相似，易造成误诊。两者的前房都浅，但恶性青光眼前房极浅甚至无前房，晶状体更厚，眼轴更短。而且恶性青光眼是一类逆药性青光眼，也就是匹罗卡品点眼后眼压升高、前房变浅，病情恶化，这可作为闭角型青光眼与恶性青光眼的区别。两病的处理原则不同，由于误诊可造成严重的损失，所以两者的鉴别诊断是非常重要的。

4.与继发性急性闭角型青光眼鉴别 血影细胞性青光眼，晶状体膨胀、晶状体溶解性、晶状体半脱位引起的青光眼，新生血管性青光眼，葡萄膜炎引起的继发性青光眼都有急性高眼压的症状和表现，均可引起眼压急性升高，甚至遗留下高眼压造成的眼部损害体征。在鉴别时最重要的是做对侧眼的检查，因为原发性闭角型青光往往双眼具有同样的解剖特征，如果发现对侧眼不具有同样特征，则应做进一步检查，做出鉴别诊断。

（二）原发性慢性闭角型青光眼

原发性慢性闭角型青光眼根据虹膜和前房形态分为两型，即瞳孔阻滞型慢性闭角型青光眼和高褶虹膜型慢性闭角型青光眼。

【瞳孔阻滞型慢性闭角型青光眼】

1.临床表现

（1）症状：常有小发作，症状轻微，呈发作性眼胀、头痛、读书困难、虹视、雾视、视物不清等，经休息、睡眠后可自行缓解。在过劳、失眠、暗室下活动后又可发作。部分患者无任何症状。这种发作冬季比夏季要多见一些。在病程的早期，发作性眼压升高及其伴随症状，间隔数月才发作一次。若疾病进行，间隔时间越来越短，发作时间越来越长。有些病例，直至几乎每晚发作才到医院就诊。

（2）体征

①眼压：眼压升高呈发作性，次数由少到多，逐渐频繁。刚开始发作时，充分睡眠和休息后可自然缓解。随着疾病发展，眼压高持续时间变久，几天才能缓解，直至用药才能缓解。

②外眼及眼底：球结膜无充血，眼压升高时，角膜透明或上皮轻微水肿。眼底检查可见早期视乳头完全正常，到了发展期或者晚期，则显示程度不等的视乳头凹陷及视神经萎缩。视乳头的变化取决于疾病发展的阶段。瞳孔轻度散大，瞳孔光反射大部分正常，少数病例迟钝。晚期患眼视乳头萎缩、视杯扩大，C/D在0.7～0.8以上，视神经纤维破坏区出现相应的视野缺损。慢性闭角型青光眼杯状凹陷没有开角型青光眼深，也不像急性闭角型青光眼视盘色泽淡。凹陷较浅，而是一种灰白色视盘萎缩，观察杯状凹陷要注意血管形态改变，而不是单纯依靠凹陷的色泽和深度。

③房角：前房极浅，虹膜稍膨隆。房角检查开始出现锥状前黏连，黏连范围逐渐扩大愈来愈广泛，黏连处无焦点线移位征。慢性闭角型青光眼由瞳孔阻滞发病的房角为下行性黏连，其黏连的位置在schwalbe线及小梁区。四个象限从上象限、后两侧、最后下象限房角缓慢关闭。房角在四个象限窄度不一致，可认为是慢性闭角型青光眼的特征。

2.诊断

（1）具备发生闭角型青光眼的眼部解剖特征。

（2）有反复轻度至中度眼压升高的症状或无症状。

（3）房角窄，高眼压状态下房角关闭。

（4）进展期至晚期可见类似原发性开角型青光眼视乳头及视野损害。

（5）眼前段不存在急性高眼压造成的缺血性损害体征。

【高褶虹膜型慢性闭角型青光眼】

1.临床表现

（1）症状：患者多无自觉症状，偶尔有虹视。

（2）体征

①此型特点是前房轴深正常，虹膜瞳孔缘及中周部均平坦，无膨隆，但周边虹膜肥厚，堆积，呈多个环形的波浪皱褶，向小梁区移位，因而前房的周边部极浅。根据虹膜形态，称之为高褶虹膜型。

②前房角改变：黏连由房角最周边的房角隐窝开始，但房角入口处仍开放。房角镜检查焦点线不移位，黏连自隐窝渐向前扩展，渐达Schwalbe线。同一眼内房角改变差异很大，部分房角为程度不等黏连，另部分房角仍开放。根据房角黏连的特点是由周边部开始，逐渐向前进展，犹如房角逐渐变短，故高褶虹膜型慢性闭角型青光眼又称短房角青光眼。

（3）分型

①高褶虹膜构型：前房轴深正常，虹膜平坦，结构异常，虹膜附着处前移，晶状体位置异常，发病系非瞳孔阻滞性结构因素起主要作用。

②高褶虹膜综合征：具备上述特征，做周边虹膜切除术后，周切口通畅，但当自发或药物散瞳时，引起房角关闭和急性高眼压。

2.诊断

（1）前房轴深正常，虹膜平坦，周边前房极浅。

（2）房角改变：房角窄，黏连从房角隐窝开始，同一眼内黏连程度不等。

（3）眼压升高。

3.鉴别诊断 与窄角性开角型青光眼相鉴别。关键在于高眼压状态下房角检查，慢性闭角型青光眼高眼压下前房角是关闭的，后者眼压升高时，房角虽然窄，但是开放的。

（三）恶性青光眼

恶性青光眼又称睫状环阻滞性青光眼，其特征是：前房普遍变浅或消失，眼压升高或正常，局部缩瞳剂治疗无效，用散艟睫状肌麻痹剂治疗可有效缓解病情，对特殊的玻璃体手术治疗反应佳，无瞳孔阻滞。发病机制为睫状肌痉挛、虹膜-晶体隔前移，导致睫状体与晶状体赤道部相贴而发生睫状环阻滞，房水向后倒流至玻璃体腔内，使玻璃体前移，挤压睫状突、晶体、虹膜，继发前房角关闭。

【临床类型】

（1）经典的恶性青光眼：发生在有晶体的原发性闭角型青光眼各种切开性手术后。

（2）无晶体眼恶性青光眼：发生在经典恶性青光眼晶体摘除术后、常规白内障摘除术后发生的恶性青光眼。

（3）人工晶体眼的恶性青光眼：发生在白内障摘除术人工晶体植入术后。

（4）缩瞳剂引起的恶性青光眼。

（5）外伤后引起的恶性青光眼。

（6）炎症相关性恶性青光眼。

（7）视网膜疾病相关性恶性青光眼：视网膜中央静脉阻塞、广泛视网膜光凝、早产儿视网膜病变、视网膜脱离手术。

（8）自发性恶性青光眼。

【临床表现】

（1）视力下降，畏光、眼胀、头痛，眼压升高。

（2）本病为双眼病，在同样诱因下，对侧眼也将发生恶性青光眼，对侧未发病眼滴缩瞳剂后前房变浅，眼压升高即可确定诊断。

（3）双眼具有眼前节狭小的解剖特点，前房普遍变浅或消失，中央前房尤甚，晶体较厚位置相对前位，眼轴较短。

（4）滴用缩瞳剂不能降低眼压，反而会使病情恶化。用散瞳睫状肌麻痹剂可使睫状环变大，晶体悬韧带拉紧，晶体变薄、位置后移，加深前房、房角开放，眼压下降。

（5）UBM检查：显示患眼的睫状体较厚、较前位，虹膜-晶状体隔前移，睫状突与晶状体赤道部的距离较小。

【诊断】

根据上述临床表现及双眼具有眼前节狭小的解剖特点、UBM检查即可诊断。

【鉴别诊断】

1.瞳孔阻滞性闭角型青光眼 多发生于老年女性，有家族史，无眼部手术史，自发性发作，有眼压高和虹膜膨隆，前房浅仅限于周边部，双眼前房深度一致，用缩瞳剂可使眼压下降，点睫状肌麻痹剂可诱发急性发作。两者治疗截然相反。

2.脉络膜脱离 表现为前房突然变浅或消失，眼压低，眼底可见暗灰色的脉络膜隆起，后巩膜切开时有黄色液体从脉络膜上腔溢出。眼部B超有助诊断。

3.脉络膜上腔出血 一种罕见的严重的眼部手术并发症，可发生在术中或术后数小时或数天。典型病例表现为眼部疼痛、充血明显、眼压升高，前房变浅或消失，眼底可见棕红色的脉络膜隆起，后巩膜切开时有血性液体自脉络膜上腔溢出。(https://www.daowen.com)

（四）原发性开角型青光眼

【临床表现】

多数开角型青光眼病例发病隐匿，进展缓慢，故不易被觉察。部分病例述眼昏、眼胀、视力疲劳。早期一般无任何症状，当病变发展到一定程度时，虽视力检查正常或接近正常但视野已严重缺损，视神经萎缩明显。晚期视野呈管状时，出现行动不便和夜盲等症状。部分晚期病例有虹视或视物模糊，最后失明。

1.眼压升高，波动幅度大 原发性开角型青光眼的眼压升高是一个较长的过程，开始的数月甚或数年眼压都在正常范围10～21mm Hg。但至一定时期后随着小梁功能的下降，每天在一定时间眼压升高至病理范围＞24mm Hg。由于大多数人们的24h眼压变化是下降型，所以多数人眼压至病理状态开始于早起起床前，当患者前来就诊时眼压已经在正常范围内。所以对疑似开角型青光眼的患者进行24h眼压测量是非常有意义的。随着时间的推移，患者的眼压缓慢升高，基压（24h的最低眼压）也至病理状态。开角型青光眼的眼压一般为中度升高，多数为24～44mm Hg，也有一些大于40mm Hg。患者的眼压有个体差异并与病程有关。眼压水平也反映小梁损伤程度。

2.房水流畅系数下降 开角型青光眼的房水流畅系数有不同程度的下降（正常眼的房水流畅系数“C”值为0.19～0.65，0.12为异常）。下降的幅度取决于小梁损伤的程度。但目前开角型青光眼的“C”值检查已不作为常规项目，其重要性亦不像过去那样被重视。

3.眼前段 前房深度正常或较深，虹膜平坦，前房角开放。

4.眼底 原发性开角型青光眼视盘改变主要表现如下。

（1）视乳头凹陷进行性扩大、加深：青光眼的视乳头凹陷扩大多呈垂直竖椭圆形。因为高眼压所致的视网膜神经纤维损伤来自颞上和颞下，所以在视杯的上、下两极凹陷加深，称极性切迹。典型的开角型青光眼杯状凹陷明显加深，色泽变淡苍白，组织萎缩。底部多可看到点状筛孔，随病程进展点状可变成条状。视杯的垂直扩大较圆形扩大常见。部分病例明显偏于颞侧。两眼视杯大小不一，偏大的一眼则可能是青光眼。C/D≥0.6是诊断青光眼的重要参数。

（2）盘沿局限性变窄或缺失：盘沿是指视杯的边缘与视盘边缘的中间组织，由神经纤维组织构成。生理杯的扩大与盘沿组织的丢失二者是一致的。生理杯愈大，盘沿组织丢失的愈多，盘沿变窄，开始于上、下盘沿，后进展至其他区域。

（3）视乳头苍白：生理杯的色泽较盘沿为淡，随着生理杯的扩大，其色泽更浅，范围也随之扩大。

（4）血管屈膝：在用检眼镜检查时盘沿上的血管与杯底的血管可见，而中间悬垂壁上的血管看不到，即青光眼杯的血管屈膝征。

（5）视盘出血：视盘上的火焰状出血，常位于上、下极颞侧，出血处往往有切迹。

（6）视网膜神经纤维层萎缩：视乳头的青光眼性凹陷萎缩是诊断的可靠依据，视网膜神经纤维层萎缩可直接反映青光眼所致轴索的丢失。

5.视野 青光眼性视野缺损，是青光眼诊断和病情评估的重要指标。

（1）早期改变：局限性旁中心暗点出现率可高达80%，常在中心视野5°～30°范围内有一个或数个比较性或绝对性盘中心暗点。病程进展，旁中心暗点扩大。多个暗点相互融合形成Bjerrum区，该范围较绝对暗点大，近似弓形，接近中心注视区但不占据注视区。这种视野损害可以延伸至鼻侧的中央水平分界线，形成大的鼻形阶梯。

（2）进展期视野改变：随着青光眼病情进展，视野损害可呈现典型的神经纤维束性视野缺损，旁中心暗点进一步发展相互融合或与生理盲点相连形成弓形暗点。视网膜神经纤维束进一步受到损害，视野损害进一步扩大，向鼻侧视野进展，形成鼻侧视野缺损。

（3）晚期视野缺损表现：鼻侧视野缺损，视野的上、下方缺损，最后大部分视野丧失，仅剩中央部5°～10°的小视野，为管状视野。视野损害在鼻侧进展速度较快，最终只剩颞侧小片岛状视野，为颞侧视岛，到最后残存视野丧失，导致完全失明。

【诊断】

原发性开角型青光眼的诊断标准采用全国青光眼学组提出的标准：

（1）眼压＞21mm Hg。

（2）青光眼性视乳头损害和（或）视网膜神经纤维层缺损。

（3）青光眼性视野缺损。

（4）前房角开放。

具有以上4项或具有1、4项与2或3者才能诊断为原发性开角型青光眼，激发实验阳性不作为诊断依据。

【早期诊断】

早期诊断开角型青光眼非常重要，能够尽早得到诊治，才能保护视神经及视野，防止发生不可逆性视功能损害。

1.高眼压 眼压愈高发生青光眼的可能性愈大，出现视乳头和视野损害的可能性愈大，但诊断青光眼不能仅依靠眼压，还需要结合视野与眼底检查。

2.视乳头凹陷 视乳头凹陷扩大是原发性青光眼的重要体征，并且双侧凹陷不对称常发生于青光眼患者。

3.家族史 青光眼是具有遗传性的疾病，有开角型青光眼家族史是一个重要危险因素。

4.高度近视 高度近视患者中开角型青光眼的发生率高。

5.糖尿病 糖尿病患者青光眼患病率高于非糖尿病者。

6.视野和视网膜神经纤维束检查

7.色觉异常 开角型青光眼早期表现蓝绿色分辨力下降。

8.对比敏感度降低 青光眼早期表现为高频对比敏感度下降，部分低频对比敏感度下降，晚期全频率均下降。对比敏感度下降与色觉异常也是评价开角型青光眼视功能损害的检查方法。

9.眼电生理 表现为图像视网膜电图异常。视网膜电图像反映视网膜神经节细胞功能。

10.荧光血管造影 表现为乳头低荧光及上、下极充盈缺损。

【鉴别诊断】

1.高眼压症 即多次眼压测量其双眼数值均在正常人群眼压的高限或高限以上，通常眼压在21～30mm Hg，房角开放，经多年随访大多不引起青光眼视乳头改变或视野损害，仅有5%～10%的高眼压症最终发展为开角型青光眼。

2.视神经乳头生理性大杯 两眼视盘对称，杯凹均匀扩大，没有视盘出血、无盘沿变窄和缺失，可能有家族性的生理性大杯。其眼压和视野正常，随访也无病理改变。

3.原发性闭角型青光眼慢性期 鉴别要点在于其眼压升高时前房角关闭。

4.继发性开角型青光眼 如假性晶状体囊膜剥脱综合征、糖皮质激素性青光眼、房角后退性青光眼、眼前节炎症继发青光眼、继发于外伤的青光眼等，它们都有发生青光眼的原发病，具有原发疾病的体征。

5.可致弓形或神经纤维性视野缺损的疾病 如脉络膜视网膜疾患，包括近视性退行性变、非典型的视网膜色素变形、光感受器退行性变、动静脉分支阻塞和近视乳头的脉络膜视网膜炎等；视乳头损害，包括视乳头的玻璃疣、小凹、缺损、视乳头炎、慢性视乳头水肿等；视神经损害，包括缺血性视神经病变、球后视神经炎、脑垂体瘤、脑膜瘤和视交叉处蛛网膜炎等，这些疾病造成视野上的缺损，易于误诊为青光眼。但是只要能抓住原发病的体征及青光眼眼底、视野的特征性改变，还是不难相鉴别的。

（五）正常眼压性青光眼

【临床表现】

多次测量眼压，眼压均在正常范围内，检查眼底和视野均可出现特征性青光眼损害称为正常眼压性青光眼。

1.病史 发病隐匿，患者在病史中几乎无任何不适症状。个别患者可有眼胀、疲劳、不适等非特异性症状。

2.眼压 患者的眼压处于正常范围。国外文献报道，大多数患者的眼压值接近上界。在昼夜曲线的波动幅度和双眼对称性等方面，表现与一般人群正常眼压的生理状态完全一致，在疾病过程中保持正常和稳定。

3.前房角开放

4.眼底 正常眼压性青光眼与原发性开角型青光眼的视乳头病变是相似的。但正常眼压性青光眼视盘出血相对常见，呈条片状或火焰状出现于颞下或颞上盘沿。局限性视网膜神经纤维层缺损在正常眼压性青光眼早期就可表现出来，晚期则表现为弥漫性缺损。

5.视野 其视野损害的表现与原发性开角型青光眼相似。部分的研究也认为：正常眼压性青光眼的视野损害更多地表现为局限性的视野缺损，表现为弥漫性视野缺损较少，视野缺损（暗点）的坡度更陡峭，缺损更深。对固视点视野的损害上，正常眼压性青光眼比原发性开角型青光眼更早、更多地侵犯到固视点视野。

6.多伴有全身病 如低血压、动脉硬化、糖尿病、冠心病等。正常眼压性青光眼的眼动脉压和眼灌注压偏低，眼血流速度低于正常人，这些眼部的血循环异常往往是上述全身改变在眼部的一个突出表现。

【诊断】

（1）24h眼压测量均≤21mm Hg。

（2）具有青光眼视乳头改变和视网膜神经纤维层缺损。

（3）具有青光眼性视野缺损。

（4）前房角为开角。

（5）排除其他引起视神经改变和视野损害的疾病。

【鉴别诊断】

1.原发性开角型青光眼 原发性开角型青光眼和正常眼压性青光眼的鉴别要点是眼压，但由于原发性开角型青光眼昼夜眼压波动较大，24h中只在某一时间段才呈现眼压高峰，由于未做日曲线测量常无法发现高眼压；或者一些POAG患者服用了强心苷类或其他能使眼压降低的药物，而在眼压测量中眼压不高，所以应在排除一切降低眼压的外在因素下反复测量眼压及日曲线检查，以区别原发性开角型青光眼和正常眼压性青光眼。

2.继发性青光眼 如皮质类固醇性青光眼、青光眼睫状体样综合征、葡萄膜炎继发性开角型青光眼、外伤性青光眼和色素播散综合征等，都可引起一过性眼压升高，在原发病消除或治愈后，眼压恢复正常，但仍有视乳头和视野损害，故易误诊为正常眼压性青光眼。若详细询问病史，仔细检查眼部及随访观察常可鉴别。

3.先天性视乳头异常 表现为生理性视乳头大凹陷、视乳头缺损、先天性视乳头孔洞、先天性视乳头发育不良、先天性视盘倾斜综合征等。与开角型青光眼鉴别点在于眼压、视乳头形态学检测、视网膜神经纤维层检查、FFA、视野检查。

4.缺血性视神经病变 多发生视神经萎缩，但一般不会形成视乳头凹陷，但部分前段缺血性视神经病变的患者也可形成类似青光眼性的视乳头凹陷，容易与正常眼压性青光眼混淆。缺血性视神经病变临床特征为：起病急，视力急骤下降，可伴有眼痛和头痛等不适；眼底视乳头苍白范围明显大于凹陷范围，可有视乳头表面出血或水肿；视野改变表现为不以水平中线或垂直中线为界的与生理盲点相连的弧形缺损呈水平半盲或象限盲；眼底荧光血管造影早期视乳头小血管扩张和荧光渗漏，视盘边界呈现模糊的高荧光，晚期可表现视乳头充盈迟缓、低荧光；前段缺血性视神经病变常伴有巨细胞动脉炎、高血压动脉硬化、糖尿病、失血性休克和胶原病等全身病。

5.近视 近视中以高度近视最易误诊为正常眼压性青光眼。高度近视的视乳头常有较大的苍白区和浅凹陷，并且部分伴有脉络膜视网膜萎缩导致视野缺损时更易误诊，可通过视乳头形态学检查、视网膜神经纤维层检查和FFA进行鉴别。

6.其他 正常眼压性青光眼的诊断尚应与其他可引起视神经萎缩的疾病如蛛网膜炎、酒精中毒性视盘萎缩和凹陷增大、非特异性巨细胞动脉炎等鉴别。

（六）房水分泌过多性青光眼

【临床表现】

房水分泌过多性青光眼是一种较罕见的开角型青光眼。多见于40～60岁的女性，眼压升高呈间歇性，范围在25～35mm Hg，眼压波动较大。其临床症状与原发性开角型青光眼相似。

【诊断】

1.眼压 眼压多中度升高，病变进展比较缓慢。单纯的眼压测量不能确诊，需在眼压升高期间进行眼压描记，发现房水流畅系数C值均在正常范围内，而房水生成率F值却高达4～5μm3/min，说明患者的高眼压不是房水流出的障碍，而是房水生成增多。

2.视野和眼底 损害与原发性开角型青光眼相似。

3.病史 多数患者有精神神经因素和高血压病史。

【鉴别诊断】

1.原发性开角型青光眼 本病是由于小梁网对房水排出阻力增加，房水流出减少而导致眼压升高，常常可伴有房水生成减少，可先测量昼夜眼压曲线，在眼压高峰时做眼压描记常可发现房水流畅系数降低，借此可与分泌过多性青光眼相鉴别。

2.原发性闭角型青光眼 早期房角周边虹膜前黏连较少，在高眼压状态下做眼压描记时，由于眼压计压迫眼球，使房角开大，可得到较高的初压值和良好的流出率，测得房水流畅系数可以正常，易误诊为分泌过多性青光眼，需结合房角检查进行鉴别。

（七）高眼压症

高眼压症是指多次眼压测量其双眼数值均在正常人群眼压的高限或高限以上，房角开放且无异常表现，虽未予治疗，经多年随访仍不引起青光眼视乳头改变或视野损害的一种状态。

【临床表现】

（1）高眼压症以40岁以上的女性患者较为多见，可能与内分泌、更年期、肥胖、季节、颈椎病有一定关系。

（2）反复测眼压均在21mm Hg以上（尽量采用压平眼压计测量），而视野、眼底均正常。

（3）高眼压症除有视疲劳外，并无特殊不适及主诉。

（4）高眼压演变成为青光眼的危险因素有青光眼家族史、黑色人种、老人、内分泌变化、高度近视、糖尿病、高血压、心血管疾病等。

【诊断】

根据本病临床表现及体征，即可做出正确诊断。但是高眼压症必须密切随访，监测眼压，观察眼底及视野的变化。

【鉴别诊断】

与开角型青光眼、闭角型青光眼、正常眼压性青光眼的鉴别要点在于眼压的高低、眼底及视野的病变。