二、免疫性疾病
免疫性或风湿性疾病是一种免疫介导的累及多系统的疾病，人体可分为三大类：①关节炎；②结缔组织病；③血管炎。风湿性疾病的眼部病变很常见，表现也多样，常见的有巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管性疾病及神经眼病。巩膜炎最常见于类风湿性关节炎及血管炎，急性前葡萄膜炎主要见于强直性脊柱炎，视网膜血管性病变及神经眼病主要见于伴有血管闭塞（如系统性红斑狼疮）或血管炎的风湿病。
（一）结缔组织病——系统性红斑狼疮相关的后葡萄膜炎
【概述】
系统性红斑狼疮（SLE）通常被看作标准的自身免疫性疾病。患者几乎任何一个器官或系统都会受累。
【症状】
除了患者的全身症状，如皮肤红斑、多关节痛、光过敏、口腔溃疡等，累及眼后段的SLE患者通常视力急剧下降，双眼受累。
【体征】
视网膜血管病变是SLE患者最常见的眼部表现，通常为闭塞性炎症，主要包括棉絮斑，有时存在视网膜内出血。出现严重视网膜血管疾病的患者，视力预后较差，常出现视网膜新生血管。比视网膜病变更少见的是狼疮性脉络膜病变。临床表现包括视网膜神经上皮浆液性脱离，视网膜色素上皮浆液性脱离。
【辅助诊断】
1.影像诊断 眼底荧光血管造影可以发现视网膜微血管和小动脉渗漏、血管壁染色、微动脉瘤、大片的毛细血管无灌注区、囊样黄斑水肿、视网膜新生血管等改变。
2.实验室诊断 抗核抗体出现于95%的患者，但不具有特异性。特异性试验为抗dsDNA抗体和抗Sm抗原抗体。
【鉴别诊断】
应与其他可以引起视网膜血管炎的疾病如Behcet病性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、结节性多动脉炎、Takayasu病、Wegener肉芽肿等伴发的葡萄膜炎相鉴别。如患者有典型的全身病变，鉴别并不困难。
【治疗】
系统性的免疫抑制治疗应由内科医师根据全身的病变进行综合考虑。观察到闭塞性视网膜血管病变时，应给予系统性抗凝治疗，以预防进一步的微血栓形成，扩大缺血范围。行视网膜光凝治疗有助于减少缺血所致的新生血管并发症。控制高血压有助于缓解浆液性视网膜脱离。
【随诊】
随诊的时间和频率需要依据治疗的方案以及患者全身的情况而决定。
【自然病程和预后】
本病的预后较差。患者致盲率高。
【患者教育】
年轻女性SLE患者的自杀率高，需在交代预后时注意措辞，勿激惹患者做出错误行为。
（二）血管炎——巨细胞动脉炎相关的后葡萄膜炎
【概述】
巨细胞动脉炎或颞动脉炎可以累及所有的种族，在寒冷地区多见。
【症状】
头痛、肌肉痛、咀嚼痛、发热不适、视物不清。
【体征】
颞动脉压痛、颞动脉搏动消失，头皮压痛，发热，以及视力下降。最常见的眼部表现是缺血性视神经病变，可以是前部缺血性视神经病变，也可以是后部缺血性视神经病变。缺血性视神经病变的特征性临床表现是突然的无痛性视力丧失、色觉丧失及特征性的半侧视野缺损。
【辅助诊断】
1.诊断的金标准是颞动脉活检 颞动脉活检的特征性表现是血管壁的闭锁伴有血栓或血管内膜下水肿及细胞增生。血管壁的肉芽肿性炎症累及基质、血管外膜及血管下膜，包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、类上皮细胞及巨细胞。
2.实验室诊断 最常见的实验室检查异常是血沉，超过90%的患者血沉加快。C反应蛋白是急性期反应的一个更敏感的指标，巨细胞动脉炎的患者只有1%C反应蛋白是正常的。
【鉴别诊断】
应与其他可以引起缺血性视神经病变的疾病相鉴别，例如原发的前部缺血性视神经病变，恶性高血压等，关键是综合考虑患者的全身症状以及血沉、C反应蛋白和颞动脉活检等检查结果，不能仅凭眼部病变下诊断。
【治疗】
在出现缺血性视神经病变的早期即进行大剂量的糖皮质激素冲击。参考方案：500～1000mg甲泼尼龙静脉点滴，在发病的第一个24小时使用，每周一次，连续三次，之后以40～60mg泼尼松口服维持治疗，根据患者全身症状、化验检查指标是否回归正常来考虑减量，一般要2周的时间。每1～2周进行一次口服泼尼松减量，每次减量一般不超过总量的10%。
【随诊】
随诊的时间和频率需要依据治疗的方案以及患者全身的情况而决定。
【自然病程和预后】
本病的视力预后较差。患者的视力丧失是永久性的。
【患者教育】
需告知患者视力预后差，长时间口服糖皮质激素的患者需注意预防骨质疏松。
（三）视网膜脉络膜病
1.鸟枪弹样视网膜脉络膜病变（BSR）
【概述】
鸟枪弹样视网膜脉络膜病变是一种少见的、慢性、双眼复发性后葡萄膜炎，具有独特的眼底表现和遗传易感性。发病年龄晚于其他葡萄膜炎，平均50岁（35～70岁）。多见于白种人，常见于既往身体健康的中年人，女性略高于男性。
【症状】
BSR发病时症状较轻，常主诉单眼或双眼无痛性视物模糊、轻度或中度视力减退、眼前黑影、夜盲、色觉异常或闪光幻视。多数患者主诉暗适应困难，即使视力为1.0，仍感觉视物困难。多数患者可无全身症状，少数有抑郁感或睡眠障碍。
【体征】
多数患者眼前部检查正常，少数有非肉芽肿性前葡萄膜炎，伴有细小角膜后沉着物，很少出现虹膜后黏连或后囊下白内障。玻璃体炎症程度不一，明显时也无雪堤样改变。19%的患者伴有开角型青光眼。活动期病变的典型眼底表现为视网膜下数个边界欠清晰的圆形或卵圆形奶白色病灶，位于视网膜外层或脉络膜内层，病灶表面的视网膜可正常，检眼镜下容易漏诊。病灶大小不一，小病灶直径为50～150μm，较大的融合灶为500～1500μm；常以视盘为中心呈放射状散在分布，少数可蔓延到赤道部，鼻下方病灶较多；也可呈弥漫型、偏离黄斑型、黄斑型或不对称型分布。双眼病变者多见，但也确有单眼病变。随着病程延长，病灶相互融合变大，最终形成边界清晰的圆形脱色素萎缩灶，犹如锁孔状即鸟枪弹样，检眼镜下易于查见。有时活动性和萎缩性病灶同时存在。部分患者伴有视网膜血管炎、小动脉变细、静脉迂曲和黄斑囊样水肿，偶见后极部视网膜下出血。视神经受累时，出现视盘水肿或视盘炎；炎症反复发作者可出现视神经萎缩。常因黄斑囊样水肿、黄斑瘢痕或脉络膜新生血管使视力严重受损。(https://www.daowen.com)
【辅助诊断】
（1）实验室诊断
①HLA-A29抗原分型：绝大多数患者为HLA-A29抗原阳性，进行此项检查如发现患者为阳性则可大大提高此病的后验概率（疾病的可能性）。
②其他实验室检查：根据临床需要可进行一些有关梅毒、结核的实验室检查，以排除这些疾病，测定血清血管紧张素转化酶溶酶等有助于类肉瘤病的鉴别诊断；进行血常规、肝肾功能等方面的检查，为临床选择药物提供帮助。
（2）影像学诊断：荧光素眼底血管造影早期可正常或表现为弱荧光，后期病灶区有中度强荧光改变。伴有血管炎时有血管渗渊或血管壁染色，也可见到视盘血管渗漏和CME。有学者认为FFA对诊断典型BSR无意义，主要用于确定血管炎程度、黄斑水肿程度和脉络膜新生血管，以指导BSR治疗和随访。
吲哚青绿血管造影检查可见病灶区为边界清晰的弱荧光黑斑，病灶区脉络膜血管边界模糊不清，并有渗漏，脉络膜大血管正常，中小血管有低灌注，后期弱荧光黑斑。发现病变数目远多于临床和荧光素眼底血管造影发现的数目；有学者发现鸟枪弹病灶常位于脉络膜大中血管附近，故提示该病为脉络膜血管炎症。
视网膜电图检查a波多为正常而b波振幅下降和潜伏时延长。视野检查约有1/3患者出现生理盲点扩大、视盘旁暗点或周边视野缩小。
【鉴别诊断】
（1）中间部葡萄膜炎的玻璃体细胞浸润，有时会与鸟枪弹样视网膜脉络膜病变混淆，但前者缺乏眼底奶油色的病灶而后者没有周边部雪堤样的渗出。
（2）原田病：双眼的炎症表现与鸟枪弹样视网膜脉络膜病变类似，但其多有浆液性视网膜脱离而无奶油色斑点视网膜下液吸收后可见明显的脉络膜视网膜萎缩改变。
（3）交感性眼炎：玻璃体炎症和眼底黄白色病灶与鸟枪弹样视网膜脉络膜病变相似但对侧眼多有外伤或手术史。
（4）急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变和多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎也可出现脉络膜病灶伴玻璃体炎症，但其眼底萎缩病灶常伴有色素改变。
（5）眼内淋巴瘤：可呈现葡萄膜炎的表现，但病灶多与鸟枪弹样视网膜脉络膜病变不同。
【治疗】
药物治疗：迄今尚无理想的治疗方法，若双眼视力持续恶化或累及黄斑区，可行全身治疗。如出现脉络膜新生血管，应及时行激光治疗。眼球周和全身应用糖皮质激素是主要治疗方法，但疗效不肯定。病变活动期大剂量口服糖皮质激素[1.0mg/（kg·d）]可使病情稳定好转。环孢素可抑制辅助性T细胞功能，减轻玻璃体炎症，促进视力恢复当视网膜损害持续进行时可联合采用细胞毒药物治疗，如硫唑嘌呤。应用玻璃体内注射曲安奈德（4.0mg/0.1ml）治疗伴有顽固性黄斑囊样水肿的BSR患者，有较好疗效。
【随诊】
随诊的时间和频率需要依据治疗的方案以及患者眼底的情况而决定。
【自然病程和预后】
BSR的预后不一，约20%的患者有自限性，不需治疗可自行愈合（3～4年），视力恢复正常。有40%的患者至少有一只眼丧失有用视力。导致视力下降的主要并发症是黄斑囊样水肿、黄斑前膜、脉络膜新生血管、黄斑部瘢痕、视神经萎缩、玻璃体混浊和（或）出血等。
【患者教育】
可以采用助视镜的方法提高生活视力。
2.多灶性脉络膜炎（MC）
【概述】
是一种特发性脉络膜视网膜病变，主要侵犯中青年女性。多见于女性（75%～100%），30～40岁高发。常双眼发病（45%～79%），双眼病变及症状可不对称，无种族差异。临床表现有前葡萄膜炎、玻璃体炎，典型眼底表现为散在的脉络膜视网膜病灶，直径50～350μm。约1/3患者出现黄斑部或视盘周围脉络膜新生血管，导致视力下降。
【症状】
起病缓慢，常表现为视力下降和视物变形；视力受损程度不一，从1.0到光感不等，多数患者（2/3）在0.4以上。有时出现中心暗点或旁中心暗点，严重者出现视野缺损，并有玻璃体漂浮物、轻度眼不适或畏光等。
【体征】
MC的典型眼底表现为散在的脉络膜视网膜病变，急性期表现为数个至数百个灰黄色病灶，位于RPE和脉络膜毛细血管层之间，多数病灶直径在50～350μm，偶见有较大病灶。病灶常为圆形或卵圆形，分布于后极部、中周部或周边部。可呈单个孤立状、簇状或线状排列。最终病灶呈圆形萎缩灶，伴不同程度的脱色素和瘢痕形成。有时可在瘢痕灶之间出现新的活动性复发灶。后期视盘周围出现白色的卵圆形瘢痕灶，很少见到视神经萎缩。10%～20%患者出现黄斑囊样水肿，25%～39%患者出现黄斑部或视盘周围的脉络膜新生血管（CNV），黄斑部CNV和广泛性瘢痕形成是导致视力下降的主要原因。少数患者可伴有视网膜血管炎、视盘水肿或充血等。
【辅助诊断】
（1）实验室诊断：本病缺乏有效的实验室诊断手段。
（2）影像诊断：荧光素眼底血管造影（FFA）表现为急性期病灶早期强荧光、后期渗漏。陈旧性病灶呈窗样缺损、后期逐渐减退。
吲哚青绿眼底血管造影（ICGA）表现为多个弱荧光斑点，在后极部呈丛状排列，位于RPE下，数日多于FFA检查和眼底所见，表明ICGA可发现眼底检查或FFA检查所查不到的病灶。急性期病灶早期呈弱荧光，病灶范围和数量要大于FFA和检眼镜下所见的病灶，在非活动期造影各期均为弱荧光，病灶范围及个数无变化。
（3）电生理检查：MC患者的电生理改变依据其病情而定。表现为正常或临界者41%，中度异常者17%，重度异常者21%；也可表现为震荡电位降低。多焦ERG检查可见病变早期呈局灶性降低，当病变弥漫时则出现中重度降低，病灶愈合后，ERG也无好转。
（4）视野检查：患者多有生理盲点扩大，对应于脉络膜视网膜病变区可出现中心暗点或旁中心暗点，严重者出现颞侧视野缺损。
【鉴别诊断】
眼底表现为脉络膜视网膜灰白色病变的相似疾病主要有3种：点状内层脉络膜病变（PIC）、弥漫性视网膜下纤维化综合征（DSF）和MC。三者均多侵犯妇女，均为散在的灰白色或灰黄色脉络膜视网膜病灶，愈后均遗留有圆形色素性瘢痕性病灶，常伴有生理盲点扩大。PIC与MC极为相似，常见于女性、中度近视眼患者。急性期表现为中心视力下降、闪光感、小的中心或旁中心暗点，病灶限于后极部和中周部，不伴有玻璃体炎症，不复发。视力预后较好，常不需治疗，约有25%患者出现CNV。有学者认为该病是MC的一种变异性表现。DSF多见于视网膜后极部，呈多灶性，最终形成致密的视网膜下纤维组织增生，导致严重视力下降，对激素治疗不敏感。
拟眼部组织胞浆菌病（POHS）与MC的眼底表现有多处相似，如视盘旁瘢痕，呈线状排列的脉络膜视网膜病灶和CNV。主要鉴别点是MC多见于女性，伴有玻璃体炎和前葡萄膜炎，随访中可出现新的活动性病灶，组织胞浆菌素皮试阴性，ERG异常和视野缺损，POHS在国内非常罕见。
鸟枪弹样脉络膜视网膜病变常见于老人，多为双眼，HLA-A29常阳性，眼底表现为边界清楚的奶酪色脱色素斑。
多发性一过性白点综合征（MEWDS）常累及年轻妇女，发病急，常单眼，在后极部视网膜色素上皮层出现小的灰白色病灶，黄斑区出现橘黄色颗粒样改变，有自限性，常在8周内痊愈，视力可恢复正常，很少复发。但最近报道MEWDS和MC可先后出现于同一患者。与MC相鉴别的其他疾病还有类肉瘤病、结核、梅毒、莱姆病、炎症性肠病和视网膜外层弓形虫病。
【治疗】
药物治疗：最佳治疗方案尚未统一，Tenon囊下注射和口服糖皮质激素有一定疗效。不靠近中心凹的脉络膜新生血管可行激光光凝治疗。否则可采用玻璃体腔注射抗VEGF药物进行治疗。慢性复发性患者可考虑使用免疫抑制剂治疗。
【随诊】
随诊的时间和频率需要依据治疗的方案以及患者眼底的情况而决定。
【自然病程和预后】
MC是一种慢性复发性疾病，复发率约为86%，病程持续数月到数年，应密切随访。约32%患者出现黄斑下CNV而致视力减退。一项临床观察表明，约有66%的患者视力大于0.5，当眼底瘢痕性病灶超过36个时，视力预后不佳。
【患者教育】
可以采用助视镜的方法提高生活视力。
除上述两种外还有多发性一过性白点综合征（MEWDS），点状内层脉络膜病变（PIC），弥漫性视网膜下纤维化综合征（DSF）等。