中间葡萄膜炎
【概述】
中间葡萄膜炎是发生在睫状体、平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的慢性增生性炎症，主要表现炎症的部位是玻璃体。占所有葡萄膜炎的8%～15%，而其中睫状体平坦部炎占85%～90%。大多见于少年儿童和青壮年，男性略多于女性。
【症状】
多数发病隐匿，患者往往难以确定准确的发病时间。一些患者可无任何临床症状，在眼科体检时始发现患有中间葡萄膜炎，但更多的患者诉有眼前黑影，视物模糊、暂时性近视，一般无明显的刺激症状。儿童睫状体平坦部炎可以在发病初期有眼红、眼痛、畏光和不适。
【体征】
约80%的睫状体平坦部炎患者是双侧受累的，但严重程度可以不对称。儿童患者的前房可以前部葡萄膜炎的表现，而成人的表现则更隐匿，主要是玻璃体混浊。主要的眼部体征是前房数量不等的浮游细胞，玻璃体内的浮游细胞，雪球样改变，或睫状体平坦部前的渗出，表现为雪堤样改变。下方的周边视网膜静脉炎伴有血管白鞘比较常见。有10%的中间葡萄膜炎患者，由于长期的慢性炎症，会继发黄斑水肿，这是视力下降的主要原因。不超过10%的中间葡萄膜炎患者，由于周边视网膜静脉炎引起的缺血，可以导致下方“雪堤”附近的新生血管形成，继而引起玻璃体积血，导致周边牵引性或孔源性视网膜脱离。有极少数的患者会出现周边的视网膜血管瘤。迁延不愈的慢性炎症，也可引起虹膜后黏连、角膜带状变性等。其他引起视力下降的原因还包括后囊下型白内障，视网膜前膜和玻璃体混浊。
【辅助诊断】
影像诊断：UBM为中间葡萄膜炎的临床检查提供了一种新型的检查手段。对于炎症时间较长的患者，建议进行相于光断层扫描（OCT）检查排除黄斑水肿。
【诊断与鉴别诊断】
本病诊断主要依据三面镜及双目间接检眼镜结合巩膜压迫法检查眼底周边部，可发现周边部玻璃体呈雪球状、雪堤样渗出、伴有黄斑囊样水肿及视网膜血管病变等症状均有助于诊断。
鉴别诊断包括两方面的内容：一是在引起中间葡萄膜炎的诸多病因和全身性疾病中进行鉴别，特别是要确定是否为感染因素所致，因此类原因所致者需抗感染治疗；二是与非中间葡萄膜炎的一些疾病进行鉴别。重点进行鉴别的疾病有：
1.坏死性视网膜炎 坏死性视网膜炎的视网膜周边部也可有大片渗出，但本病发病急，玻璃体混浊和视网膜动脉炎明显。(https://www.daowen.com)
2.Behcet病葡萄膜炎 Behcet病可引起中间葡萄膜炎，但它更多的是引起急性非肉芽肿性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎和视网膜血管炎，并且其所致的中间葡萄膜炎很少单独表现为此种类型，往往合并有明显的视网膜炎或视网膜血管炎和眼前段反应。
3.眼内淋巴瘤所致的伪装综合征 眼内淋巴瘤可以引起前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、视网膜炎和脉络膜炎，多见于老年人，但也可以发生于少年儿童。此种疾病可引起严重的眼前段炎症反应，甚至出现前房积脓，玻璃体内出现较大的细胞团块，脉络膜或视网膜的浸润，但更多见的是非特异性反应。
【治疗】
1.药物治疗 由于病因不明，只能按一般葡萄膜炎作对症处理，但不宜用强扩瞳药，以免引起虹膜周边前黏连。部分学者认为大多数中间葡萄膜炎需全身给予糖皮质激素治疗，如成年人给予75mg，使用5天，然后改为50mg治疗1周，以后每周减最10mg。但本人个人在治疗过程中，都是首先考虑局部糖皮质激素治疗，推荐方案为上方、下方赤道部前Tenon囊下各注射曲安奈德4～8mg，大部分患者反应在1周以内即可控制活动性炎症至不明显，效果一般能维持3个月至半年。需监测眼压波动情况。糖皮质激素治疗效果不明显时，可加服环孢素3～5mg/（kg·d），治疗3～4个月后炎症控制后停药。
2.手术治疗 对于新生血管形成患者可考虑冷凝、光凝治疗；对于存在玻璃体条索或宽阔的机化膜，有导致视网膜脱离可能者，行玻璃体切除术以解除牵引；对于并发白内障患者，炎症完全控制后可作白内障摘除术。
【随诊】
随诊的时间和频率需要依据治疗的方案而决定。
【自然病程和预后】
约10%的患者为良性型，有自限性，多数病例可保持0.5以上视力。60%的患者病程迁延，活动性的炎症甚至可持续30年。血管闭塞型及严重型出现并发症后，视力损害显著，特别在囊样黄斑水肿形成囊样变性后，视力障碍更是无法逆转。预后还与发病年龄有关，儿童患病在发病时和随访时的视力均较成人患者为差。
【患者教育】
需告知患者病程反复的可能性大，要有接受经常治疗、眼部并发症出现以及进一步手术治疗可能的心理准备。
（刘建君）