三、药毒性疾病

临床上许多药物可导致多种视觉症状及视网膜病变，在严重时可以出现脱色素、色素增殖，视网膜血管、脉络膜血管出血或萎缩等后部葡萄膜炎的表现，对于长期毒、药物接触的患者，应该考虑到药物毒性所致的眼后段改变的可能，并且早期发现这些病变对调整用药、保护视觉功能具有重要的意义。

1.酚噻嗪类药物 抗精神分裂症药物。通过阻断DA受体及α受体起到抗精神分裂症作用及镇静、镇吐作用。临床常用药物有甲硫哒嗪、氯丙嗪等。甲硫哒嗪视网膜毒性症状表现为：视力下降、红色或棕色色觉障碍、夜盲。眼底表现：早期表现为后极至赤道部RPE点彩状改变呈椒盐状。中期发展为后极至中周部圆形界限清晰的RPE及脉络膜毛细血管萎缩。晚期表现为眼底广泛视网膜色素脱失及色素团块形成，视网膜血管缩窄及视神经萎缩。病变早期可出现视野轻度缩窄，旁中心或环形暗点。视网膜电图检查早期可表现为正常或振荡电位幅值下降，晚期视网膜电图及眼电图出现明显异常。疾病早期停止应用药物，视网膜电图可以在一年内有所改善。甲硫哒嗪的视网膜毒性与每日应用剂量相关而与累积剂量关系不大，小于800mg/d很少导致视网膜毒性症状。另外，在视网膜病变早期停用药物不能阻止视网膜病变的进展。

2.氯喹及其衍生物 目前主要用来治疗疟疾、阿米巴病、风湿性关节炎及系统性红斑狼疮。临床常用药物为：氯喹、羟氯喹等。氯喹中毒性视网膜病变早期患者多表现为红色视觉障碍，黄斑区色素点彩及中心凹反光消失；而后，随着病情的发展出现黄斑区色素脱失灶，病灶周边色素增殖，形成临床上典型的“牛眼”样黄斑病变。晚期可出现毯层视网膜色素变性，表现为周边视网膜色素斑点、视网膜血管缩窄及视神经萎缩。视野的改变常先于眼底及视觉电生理的异常，表现为旁中心暗点。ERG及EOG早期即出现异常。FFA可早期发现黄斑区色素上皮异常，同时，通过FFA检查可确定色素上皮病变区脉络膜毛细血管很少受累。氯喹的视网膜毒性更多依赖于每日用药剂量而不是蓄积量，每日用量大于250mg/d或4mg/kg，总剂量大于100～300g易于导致视网膜病变。氯喹中毒性视网膜病变可发生在停用药物后7年或更长的时间里。羟氯喹的视网膜病变与氯喹相同，但发生概率较氯喹小很多。在小于理论安全剂量6.5mg/kg的情况下很少发生，同时也没有停用药物7年后发病的报道。使用氯喹和羟基氯喹治疗疾病时，定期进行眼科检查是必要的。有人建议使用氯喹者，应3个月查一次；使用羟氯喹者6个月查一次，一旦发现异常立即停药。

3.奎宁 早期应用于疟疾的治疗，目前主要用于治疗夜间痛性肌阵挛。治疗剂量通常小于2g。大于4g可出现全身中毒症状，口服致死剂量为8g。奎宁的眼部毒性通常发生在过量应用奎宁之后。过量服用奎宁后，患者表现为金鸡纳中毒症状，包括头晕、呕吐、震颤甚至出现低血压及意识障碍。患者苏醒后，出现视力完全丧火，伴随有瞳孔散大，对光反应消失。急性期眼底检查表现为视网膜轻度水肿，视网膜静脉轻度扩张而动脉管径正常。眼底荧光血管造影改变轻微。视网膜电图表现为振荡电位消失，a波潜伏期延长，幅值增大，b波幅值下降。眼电图和视觉诱发电位也表现异常。几天后，患者视力部分恢复，表现为中央视岛。视网膜动脉进行性缩窄，数周至数月后，视盘逐渐苍白萎缩。眼底改变类似于视网膜中央动脉栓塞。视网膜电图a波潜伏期和幅值逐渐恢复，b波可恢复正常，但随后逐渐下降。视觉诱发电位表现异常。

4.去铁胺 静脉或皮下注射去铁胺用于治疗大量输血导致的铁超载。大剂量的应用可导致视力下降、暗适应下降、夜盲、周边或中心视野缺失、视网膜电图、眼电图幅值下降。停用药物后症状可逐渐恢复。早期眼底表现正常或黄斑区呈淡灰色，几周后，黄斑区及周边视网膜出现色素改变。

5.氨基糖苷类抗生素 眼内注射或灌注氨基糖苷类抗生素可导致不可逆转的视网膜毒性反应。表现为严重的中心视力下降、视网膜内出血、视网膜动脉变细、静脉串珠样改变。晚期可出现视网膜色素上皮病变、视神经萎缩及新生血管青光眼。视网膜毒性主要是由于药物导致的视网膜微循环阻塞所致。目前，尚无有效的治疗。(https://www.daowen.com)

6.硅酸镁（滑石粉） 常用做口服神经兴奋药哌醋甲酯及镇痛药美沙酮等药物的载体。在滥用这些药物溶剂进行静脉注射时，可导致滑石粉性视网膜病变。滑石粉颗粒阻塞后极部视网膜小动脉，严重病例可出现缺血性视网膜病变。

7.口服避孕药 早期的口服避孕药含有合成的雌激素及孕激素成分，可导致血液的高凝状态。进而导致视网膜静脉、视网膜动脉及睫状视网膜动脉阻塞。近20年来，随着药物中雌激素及孕激素成分的减少，这些并发症发生率逐渐下降。

8.α干扰素 α干扰素2a和α干扰素2b被用于抗病毒及抗肿瘤治疗。这种药物的应用可导致视网膜内出血及棉绒斑的形成，但视力通常不受影响。视网膜的改变通常出现在药物治疗后的4～8周，在糖尿病及高血压的患者更容易出现。

9.拉坦前列腺素（适利达） 合成的前列腺素类似物，降眼压药物。可能是由于该药物的炎症介导作用，可导致黄斑囊样水肿，伴或不伴虹膜睫状体炎。另外，该药还有导致葡萄膜炎及葡萄膜渗漏的报道。黄斑囊样水肿通常发生在无晶状体眼，在白内障手术玻璃体丢失的情况下发生概率增加。黄斑囊样水肿通常在停用药物后4～6周消失。

（王向华）