三、周围神经病变

三、周围神经病变

（一）周围神经病变的定义

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是老年糖尿病患者最常见的慢性并发症，国际上将DPN定义为“在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍的症状和（或）体征”。DPN分为感觉神经病变、运动神经病变和自主神经病变，其中感觉神经病变表现为保护性感觉缺失，对疼痛、冷热、针刺等感觉不敏感，容易发生外伤、烫伤等且对已发生的损伤无法及时察觉；运动神经病变易引起足部肌肉萎缩及形成鹰爪样趾，足底压力异常分布，导致平衡不稳、步态异常而发生跌倒的可能性增加；自主神经病变引起交感神经张力缺失，血液供应相应减少，且汗腺神经病变导致足部干燥、开裂，容易使皮肤受损。

（二）周围神经病变的诊断

DPN诊断标准为：①有明确的糖尿病病史。②在诊断糖尿病时或诊断之后出现的神经病变。③排除其他病因引起的神经病变，临床症状和体征与DPN的表现相符。④有疼痛、麻木、无力、感觉异常等临床症状者，存在踝反射、痛觉、震动觉、压力觉、温度觉其中任意1项异常；无临床症状者，以上5项检查中任意2项异常，临床上诊断为DPN。若以上检查不能确诊DPN，需要进一步鉴别诊断的患者，可进行神经肌电图检查。神经肌电图检查，即研究对象于平卧位采用肌电图仪测定双侧正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经运动传导速度及正中神经、尺神经、腓肠神经感觉传导速度。

（三）周围神经病变的评估方法

目前，临床有多种筛查DPN的方法。临床评分系统如多伦多临床评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）、密歇根神经病变筛选法（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）和神经症状（Neurological symptom score，NSS）/神经缺陷评分（Neurological deficit score，NDS）等。

1.多伦多临床评分系统（TCSS）　2001年美国多伦多大学糖尿病及神经病学专家提出的用于筛查DPN及评估其严重程度的方法，包括神经症状、神经反射、感觉功能评估3个部分。总分为19分，≥6分即存在DPN。可根据TCSS分值将DPN进行严重程度分级，6～8分为轻度DPN，9～11分为中度DPN，12～19分为重度DPN。

（1）神经症状：询问受试者是否存在下肢麻木（或无知觉）、疼痛、针刺、乏力等感觉，是否出现走路不稳的情况，以及上肢是否存在与下肢相似的症状，如存在以上情况计1分，如感觉正常计0分，共计6分。

（2）神经反射：踝反射、膝反射，实行双侧计分。神经反射正常计0分，减弱计1分，消失计2分，共计8分。 ①踝反射：受试者坐在高度适中的床边或椅子上，双腿自然下垂，检查者一手轻轻托住受试者足部，另一手持叩诊锤快速敲击受试者跟腱处。如果反射被引出，表明踝反射“正常”；如果反射不能被引出，嘱受试者做Jendrassik动作，如果Jendrassik动作反射被引出，说明踝反射“减弱”。如果Jcndrassik动作反射仍不能被引出，说明踝反射“消失”。②膝反射：受试者坐在高度适中的床边或椅子上，双腿自然下垂，检查者右手持叩诊锤快速敲击受试者膝盖处髌骨下方的股四头肌肌腱，膝反射的判断方法与踝反射相同。

（3）感觉功能检查：包括痛觉、温度觉、触压觉、振动觉和位置觉检查，感觉正常计0分，感觉异常则计1分，共计5分。

1）痛觉：用尖锐物体（如注射器针头）轻轻刺向受试者的足底皮肤，询问受试者疼痛情况，如受试者无疼痛感觉或疼痛感觉异常，说明痛觉异常。

2）温度觉：用冷热觉测试棒两端分别贴于受试者足底皮肤1～2s，如受试者能正确区分前后两次温凉情况，则温度觉正常，如受试者不能区分或回答错误，说明温度觉异常。(https://www.daowen.com)

3）轻触觉：将医用棉球撕出一条细长的棉纤维，在受试者足部皮肤上轻轻划过，如受试者感觉不到有物体触碰，说明轻触觉异常。

4）振动觉：嘱受试者闭眼，敲击音叉（128Hz）使其振动后放置于受试者足部趾间关节处，询问受试者是否感觉到震颤，如受试者感觉不到震颤，说明振动觉消失，如受试者感觉到震颤，嘱受试者在感觉不到震颤时告知检查者，此时若检查者在自己手指上感觉震颤时间达到10s或以上，说明振动觉减退，重复测试3次，至少1次为虚假应用，受试者能准确回答其中两次再计分。

5）位置觉：轻轻夹住受试者足部趾两侧，并上下移动，询问受试者足趾被扳动方向，不能正确回答者，存在位置觉异常。

TCSS赋值说明见表5-1。

2.密歇根神经病变筛选法（MNSI）　①足部外观检查，即观察是否有畸形、干燥、胼胝、裂痕或感染，无计0分，有计1分。②足部溃疡，无计0分，有计1分。③踝反射，正常计0分，重叩击出现计0.5分，消失计1分。④趾振动觉，正常计0分，减弱计0.5分，消失计1分。双侧检查，共8分。MNSI＞ 2分诊断为DPN。

3.神经症状/神经缺陷评分（NSS/NDS）　NSS为患者下肢有麻木、烧灼样痛或刺痛计2分，乏力、隐痛计1分，无计0分；上述症状出现在足部计2分，在小腿计1分，在其他部位计0分；上述症状只出现在日间计0分，日间及夜间均出现计1分，夜间症状加剧计2分；若患者曾因疼痛或不适而从睡眠中惊醒则再加1分；以下方法能否减轻疼痛或不适，即坐位或卧位计0分，站立位计1分，行走计2分。NSS 3～4分为轻度神经病变症状，5～6分为中度神经病变症状，7～9分为重度神经病变症状。

NDS根据踝反射、趾振动觉、针刺觉及温度觉评分。①踝反射，正常计0分，减弱计1分，消失计2分。②趾振动觉，检查者手持音叉，将128Hz音叉末端置于患者趾背面的骨隆突处，患者感觉到的振动时间＞5s且＜10s为正常，计0分，若≥10s或感觉不到振动均计1分。③针刺觉，用大头针均匀轻刺患者足部皮肤，如患者感到针刺疼痛，计0分，感觉消失计1分。④温度觉，用冷热觉测试棒两端分别贴于受试者足底皮肤1～2s，如受试者能正确区分前后两次温凉情况，则温度觉正常，计0分，如受试者不能区分或回答错误，说明温度觉异常，计1分。双侧检查，总分为10分。NDS3～5分为轻度神经病变体征，6～8分为中度神经病变体征，9～10分为重度神经病变体征。

MNSI、TCSS诊断DPN准确性中等，价值相当，而NSS/NDS价值较低。国外研究表明，NSS/NDS并不适合临床筛查及诊断DPN。MNSI操作相对简单，耗时短，患者易于配合，但未对DPN严重程度进行评估。Bril等研究证实，TCSS神经病变分级与神经肌电图检查的相关性好，建议可将TCSS作为DPN严重程度评估的工具，但操作相对繁琐，耗时较长，患者不易配合。