四、周围血管病变
（一）周围血管病变的定义
糖尿病周围血管病变（peripheral arterial disease，PAD）是指糖尿病患者周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄，甚至发生闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死，主要累及下肢动脉。糖尿病患者PAD的发病率比非糖尿病患者高11倍，尤其是老年糖尿病患者，随着病情的进展极易诱发PAD。糖尿病PAD是2型糖尿病患者中常见的慢性并发症，也是导致糖尿病患者致残和死亡的主要原因。
（二）周围血管病变的诊断
在PAD诊断方面，最简单的检查下肢血管的方法是触诊。经过仔细检查足背动脉和胫后动脉搏动基本上能够对足部的血液供应做出评估。踝肱动脉压指数（ankle brachial index，ABI）测定简单易行，是容易操作的无创检查，已经在国内许多医院的内分泌专科得到了开展。由于部分糖尿病患者合并严重的下肢动脉钙化，致使ABI值升高。此时需要检测趾/肱动脉血压比值（toe brachial index，TBI）或者测定经皮氧分压以了解足部的血供。皮温测定也是了解有无血管病变的简单方法。如果双足皮肤温度相差2℃以上，则说明患足可能是感染或缺血。脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）测定也是诊断PAD的无创方法。血管超声不仅是无创的诊断技术，而且可以在此基础上开展血管内消融治疗。已有研究证明了联合检测ABI与彩超检测下肢血管对于诊断老年下肢血管疾病的价值。血管减数造影仍然是PAD诊断的金标准，而且在造影的同时可以施行血管介入治疗。
（三）周围血管病变的评估方法
PAD患者存在下肢缺血，临床表现为足背动脉搏动消失、皮肤色泽及温度的改变、间歇性跛行、静息痛等，会引起患者不适主诉及行走能力下降，若不及早干预，足溃疡发生风险高，严重影响患者的生活质量。因此，需要对老年PAD患者进行全面整体的评估，包括下肢动脉血流情况的评估及行走能力评估。
1.客观指标
（1）糖尿病足部动脉触诊：触摸足部动脉搏动情况是探测PAD缺血最重要的物理检查，通常首先检查足背动脉和胫后动脉搏动情况。
足背动脉检查方法：患者取仰卧位，双下肢处于同一水平，充分暴露踝部、足部。检查者站于患者足端，用双手示指、中指、无名指指尖同时以相同的压力触压双侧足背动脉（图5-1），部位在长伸肌腱旁边（图5-2），探寻两侧足背动脉搏动的强弱。
胫后动脉检查方法：检查者站于患者足端，用双手示指、中指、无名指指尖同时以相同的压力触压双侧胫后动脉（图5-3），部位在内踝的后下方（图5-4），探寻两侧胫后动脉搏动的强弱。
图5-1 足背动脉搏动部位示意图
图5-2 足背动脉触诊方法
图5-3 胫后动脉位置
图5-4 胫后动脉触诊方法
结果判断：动脉搏动可分为正常、减弱、可疑和消失。如果以上两条动脉搏动可以触到，且搏动有力、规律，则为正常；搏动明显减弱或消失为异常。
检查注意事项：①勿将检查者手指的动脉搏动当作患者的动脉搏动。②当患者足部动脉搏动微弱或不易扪及时，应施以不同程度的压力：浮取（轻按皮肤）、中取（稍微用压力）、重取（压力稍重些），这样反复多次扪诊来确定动脉搏动的有无。如动脉搏动微弱时，用手指重压扪诊，反而会使动脉搏动消失，得出不正确的检查结果。③注意比较足部相对称部位的动脉波动情况。
（2）足表皮温度检查：红外线足部皮肤温度检查是一种简单、实用的评估足部组织供血的方法，常用于患处与健处的表皮温度对比。检查方法：检查时患者应放松，在20～25℃的室温下暴露肢体，用红外线皮肤温度计（图5-5）对称性测定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮肤温度。
图5-5 红外线皮肤温度计
结果判断：正常时皮肤温度为24～25℃，PAD患者皮肤温度降低，如双下肢或足部皮肤温度不对称，相差≥2℃，提示温度低侧存在血管病变。
（3）足动脉多普勒超声检查：多普勒超声检查可了解动脉粥样斑块的情况、动脉峰值血流速度、均值流速及血流波形等，配合血压计可测量下肢血压，可听诊足背动脉、胫后动脉血流声音，检测踝部、足趾血压，得出踝肱指数（ABI），可对PAD做定位和定量分析。该检查方便、迅速、无创，对诊断糖尿病周围血管病变具有重要意义。
1）ABI：是通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，可用来评估PAD严重程度和下肢血液循环情况。
检查方法：测量前让患者安静，放松休息至少5min；测量前数小时内不要吸烟、饮酒、喝茶或咖啡。测量时，患者心情放松，取仰卧位，准备好多普勒血流探测仪（图5-6）和血压计，先将血压计气束袖带分别置于患者两侧踝上部及上臂，用多普勒超声探头接触肱动脉、胫后动脉及足背动脉搏动的最强点（图5-7），并记录血流波形及血流速度，再协助测出足背或胫后或胫前动脉及肱动脉收缩压，两者之比即为ABI。
结果判断：右侧ABI等于右足踝胫后、足背动脉收缩压较高者（mmHg）/左、右臂收缩压较高者（mmHg）；左侧ABI等于左足踝胫后、足背动脉收缩压较高者（mmHg）/左、右臂收缩压较高者（mmHg）。ABI正常值为1.0～1.3，ABI＜0.9提示存在下肢血管病变，0.7～0.9为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，＜0.5为重度缺血，＞1.4提示存在动脉钙化。
图5-6 多普勒血流探测仪
图5-7 ABI测定示意图
2）足部压力：足部血压主要检测胫后、足背动脉血压及足趾血压。当胫后、足背动脉血压小于50mmHg或足趾血压小于30mmHg时，提示下肢存在严重缺血。
2.主观指标
（1）行走受损问卷（WIQ）：是美国学者Regensteiner于1990年编制的疾病特异性量表，用于评估间歇性跛行患者的行走能力、生活质量及评价PAD治疗效果。2010年，王洁将量表进行了汉化，在糖尿病PAD人群中，WIQ量表总的Cronbach α系数为0.94，各维度的Cronbach α系数为0.84～0.91。中文版行走受损问卷具有较好的信效度及反应度，可用于评估PAD的行走能力。
中文版WIQ量表对反映PAD患者日常活动的3个方面进行了评估，主要有14个问题，即3个维度，14个条目。第一部分为行走距离的评估，包括7个问题，要求受试者自评在平地上走完指定距离，即6m、15m、45m、90m、180m、270m、450m，且中途无休息的困难程度。第二部分为行走速度的评估，包括4个问题，要求受试者自评分别以不同速度（慢速、常速、快速行走及慢跑）行走完指定距离且中途无休息的困难程度。第三部分为爬梯能力的评估，包括3个问题，要求受试者自评分别爬一、二、三层楼，即12、24、36个台阶，且中途无休息的困难程度。
WIQ量表各条目采用Likert 4分法计分，在行走距离、速度、爬梯能力三部分中，“4”代表“没有困难”，“0”代表“不能完成”。各维度得分为该维度每个条目的Likert得分与该条目对应的距离、速度或爬梯数乘积的总和除以该维度的最大得分。每部分得分在0～1分。
WIQ量表计分方法：分别评估行走距离、行走速度、爬梯能力三部分得分，考察各部分对患者行走能力的影响，即得分最低部分对患者行走受损影响最大。同时将这三部分得分均值作为WIQ量表总评分。分数越高，代表行走能力越好。
（2）修订版面部表情疼痛量表：随着下肢动脉供血的进一步减少，患者的跛行距离将逐渐缩短，直到其在休息状态时即出现肢体疼痛。动脉性静息痛，因缺血性末梢神经炎所致，为足部严重和持续性疼痛。修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，FPS-R）被研究验证是血管外科患者最合适的量表。它由6个表情组成，FS0：完全无疼痛感；FS1：偶尔感到疼痛，不影响日常生活；FS2：有疼痛感，但能轻微活动，如散步；FS3：有疼痛感，不能长时间活动；FS4：有疼痛感，除上厕所外不能活动；FS5：疼痛剧烈无法自由活动（图5-8）。
图5-8 修订版面部表情疼痛量表（FPS-R）
（3）皮肤颜色观察：观察足部尤其是足趾颜色非常重要，颜色的改变可能是局限或广泛的。PAD患者的早期皮肤为红色，提示局部缺血，而后变成暗紫色，最后若局部组织坏死，则为黑色。