三、高原心脏病
高原心脏病可分为小儿型及成人型，主要以成人型为主。
成人高原心脏病是慢性高原病的一种临床类型，是由急慢性或慢性缺氧直接或间接累及心脏引起的一种独特类型的心脏病。通常多在海拔3000m以上地区发病，临床多呈慢性经过，个别急速进入高原者也可突然发病。本病以缺氧性肺动脉高压，左右心室心肌纤维变形、坏死、瘢痕形成和以右心室增大为主的心脏增大、功能障碍，甚至发生心衰为主要特征，体循环细小动脉管壁增厚，管腔狭窄也时有所见。
病理学改变：病变多先累及右心，严重者可累及左心，心脏外观体积多有增大，质量增加，右心和（或）左心肥大扩张，房室壁增厚；心肌病变以小灶性坏死为主，多为散在性分布。
发病机制：目前国内多数学者认为缺氧引起的肺动脉高压是高原心脏病发病的重要环节。高原心脏病患者持续增高的肺动脉压，可以导致右心室负荷加重，为适应排血所遇到的阻力增高，右心室可发生生理性肥大，进行代偿。
（一）高原心脏病的临床表现
临床表现：高原心脏病主要表现为劳力性呼吸困难、心悸、胸闷、头昏、疲乏等症状，有时咳嗽，少数咳血，声音嘶哑，最终发生右心衰竭，患者时有头痛、头胀、兴奋、失眠或嗜睡、昏睡等症状。高原心脏病症状表现极不一致，这与病情轻重、病程长短、其他系统器官受损情况，以及个体耐受性差异有关。高原心脏病是以心脏改变为主的全身性疾病，因此神经、循环、呼吸、消化、泌尿等系统都有不同程度的损害。高原心脏病患者常呈呼吸急促，紫绀明显，还可发生面部、下肢及全身浮肿。心尖博动弥散，心界向两侧扩大。部分患者心率增快或缓慢，可发现早搏等，心前区、胸骨左缘或剑突下常闻及I-V级收缩期杂音，以Ⅱ～Ⅲ级多见。偶有舒张期杂音或奔马律，特别是重症患者或心衰者。肺部有干、湿性啰音，多与感染有关。当出现右心衰竭时有颈静脉怒张、肝脏肿大、肝静脉反流征阳性、腹水及浮肿等。
X线表现：高原心脏病患者X线检查以右室增大或以右室为主的双室增大为多见，也有以左室增大为主的。部分患者有右房大，少见左房大者。多数患者肺动脉段及圆锥降突，肺动脉干扩张，右肺下动脉第一分支增宽，上腔静脉增宽。肺门纹理增粗紊乱等。
心电图、超声心动图变化：高原心脏病患者的心电图主要有3种改变：①肥厚劳损或缺血改变，②心律失常，③传导障碍，三者中以第一者最多，心律失常其次，传导障碍最少。超声心动图改变中主要是以右室扩张、肥厚，左室增大者约占10%，以肥厚为主，扩张较少，多与右室增大同时存在，超声心动图心功能评价，以右室功能受损较为显著，右室射血前期延长，射血时间缩短，右室射血前期/右室射血时间比值增大。
（二）高原心脏病的诊断
诊断：据1995年中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会推荐稿，成人高原心脏病的诊断标准为：
（1）高原发病，一般在海拔3000m以上。移居者易患，世居者亦可患；
（2）临床表现主要为心悸、胸闷、呼吸困难、无力、咳嗽、紫绀、P2 亢进或分裂，重症者出现尿少、肝大、下肢水肿等右心衰竭症；
（3）肺动脉高压征象表现以下4项：心电图（心电轴右偏及明显右心室肥厚）；超声心动图（右室流出道≥33m，右室内径≥23mm）；X线胸片右肺下动脉干横径≥17mm及或右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1.10；心导管（肺动脉平均压≥3.3kPa，25mmHg）。无肺动脉压测定时，需具有两项以上可诊断；
（4）排除其他心血管疾病，特别是慢性阻塞性肺疾患、肺心病；
（5）转至海拔低处病情缓解，肺动脉高压及心脏病损逐渐恢复。
（三）高原心脏病的预防
预防：在高原上，虽然不能改变低氧环境和完全防止高原心脏病的发生，但应该看到本病的发生有诸多因素和环节。加强高原卫生常识的普及教育，注意高原保健，完全可以避免一些人发病或延缓发病、减轻病情。
1.劳逸结合
高原地区不论何种职业，均应注意劳逸结合，避免过度疲劳。一般应保证每天8h以上睡眠时间，且随海拔升高，睡眠时间也应适当延长，工作时间应适当少于平原。
2.注意营养
高原地区宜供给高热量高蛋白饮食，适当多饮水，多食新鲜蔬菜和水果，在缺乏新鲜蔬菜的地区，每日需补充一定量的多种维生素。
3.适当做一些锻炼活动
为增强耐缺氧能力，适当做些体育锻炼是完全必要的，如散步、慢跑等。此外也可加强呼吸功能的锻炼，深呼吸可以增加肺通气量，降低肺动脉压，调整植物神经功能。另外，应注意解除高原地区工作者的思想顾虑，避免精神紧张，使其精神饱满，保持乐观的心情，增强耐缺氧能力。
4.防治上呼吸道感染(https://www.daowen.com)
适当增加户外活动，增强抗寒能力，降低呼吸道感染的发病率。一旦发生呼吸道感染，应及时治疗。
5.做好高原病的监测
应定期进行体格检查，发现可疑症状和体征应予积极防治。用药预防高原心脏病特别适宜于短期旅居高原者。
（四）高原心脏病的治疗
治疗：在高原地区治疗高原心脏病，一般均以改善氧供、减少氧耗、对症处理、支持等为基本原则。多数者能获得好转或临床治愈，部分较严重的患者需转平原康复疗养或治疗。然后针对患者病情采取下列措施：
1.休息
患高原心脏病后，应适当休息减少体力活动。已有心衰者应卧床休息，保持安静，消除思想顾虑，积极配合治疗。
2.积极控制呼吸道感染
呼吸道感染既是高原心脏病的重要诱因，又是加重本病的重要因素，彻底治疗呼吸道感染，对于控制病情、预防心衰十分重要。
3.吸氧
吸入氧气为治疗高原心脏病的首要措施和有效手段。一般以鼻导管给氧为宜。轻症病人间断给氧，氧流量为3～6L/h，每次30～60min；重症患者应持续给氧，氧流量3～6L/h，症状好转后仍应持续给氧一段时间，过早停止供氧易使病情再度恶化。
4.降低肺动脉压
降低肺动脉压是治疗高原心脏病的关键措施。常用氨茶碱：轻症患者应给予0.1～0.2g/次口服；3次/d，重症患者将氨茶碱0.25g加于5%葡萄糖液40mL中，静脉缓慢推注，2次/d，两周为一疗程。还可以用酚妥拉明和硝本吡啶缓释剂。
5.改善心肌供血供氧，促进心肌代谢
改善心肌供血供氧及促进心肌代谢特别适用于高原心脏病的心肌缺血型，这些患者有心前区疼痛，少数人有持续时间较长的类似心绞痛发生，心电图和心向量图有心肌供血不足表现，具体持施为：
丹参：轻症患者可口服丹参片，3～5片/次，3次/d，疗程1个月；重症患者给予丹参注射液，5～8ml加入10%葡萄糖500mL静滴，1次/d，15d为一疗程。该药具改善心脏微循环，降低血液黏度，改善红细胞变形能力及降低肺动脉压等作用，临床上对改善患者症状有较好效果。
硝酸甘油：能舒张容量血管，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷，降低心室壁张力，同时又能舒张阻力血管，减轻心脏后负荷，减少左心室射血阻力，两方面作用一起，终使心肌耗氧量减少。硝酸甘油舌下含服0.3～0.6mg/次，1～2min见效，持续10～45min。
硝苯吡啶（心痛定）：可抑制细胞外Ca2+内流，导致心肌收缩力减弱，心输出量减少，窦房结慢反应细胞除极受抑制而使心率减慢，同时血管平滑肌松弛，血压下降，耗氧量减轻。10～20mg/次，3次/d，含于舌下或口服。
能量合剂：能量合剂有明显促进心肌代谢作用。
极化液：极化液可促进心肌代谢，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，有利于心脏的正常收缩。
6.纠正心律失常心衰
主要采取强心、利尿、低盐饮食、活血化淤和降低心脏病后负荷等方法。
7.转平原地区疗养
在高原经治疗效果欠佳者，或已发生心衰者待病情稳定后宣安排转平原治疗。这些病人重返高原常易复发，因此多数患者不宜再返高原。