四、高原血压异常
平原人移居高原后的体循环血压改变可以表现为血压增高或降低，多数表现为血压增高。随着对高原低氧环境的适应，血压可恢复至原来水平。在严重低氧时血压可明显下降。若此种血压异常状态持续存在或缓解后再度出现并持续下去，产生继发性损害，即转变为高原高血压症或高原低血压症。高原血压变化的特点是脉压差缩小，这反应了心排血量降低。高原高血压与高原低血压不同于高原高血压症及高原低血压症，前者是人体对高原低氧的一种病理生理反应，且多为暂时性的；后者多为持续性并也产生由此引起的器质性损害，而成为高原独立疾病。
（一）高原高血压症
1.发病率
有关高原高血压症的研究报告很少，对其患病率的调查报告更为少见，文献报告多为高原人群血压调查的结果。如西藏军区高山病研究所1974年进行了一次血压普查，其调查人数1952人次（移居汉族1472人，世居藏族57人），其高血压发病率为2.76%（257人），其中移居者的高血压发病率为23.32%（250人），世居藏族的高血压发病率为12.289%（7人），明显低于移居者。西藏自治区1979年调查藏族7924人，移居汉族1748人，移居者的收缩压偏低，世居藏族的高血压发病率为19.31%（1850人）。虽然，总的来说高原地区在普查高血压病时发现高血压发病率较高，特别是由平原地区移居高原者。但无法在普查中区别是高原高血压，还是原发性高血压，只能将高血压在高原的发病率与平原的发病率做一比较。全国70余万人的普查资料说明，平原地区的高血压的发病率一般为2%～6%，其中辽宁省的报道是11.7%，上海市报道是8.33%，福建省报道是3.89%。而高原地区西藏自治区约为20%，青海青藏公路沿线为14.14%。
2.发病机制
（1）在高原环境下，长时间缺氧可使大脑皮层功能紊乱，皮层下中枢调节作用减弱，交感神经兴奋性提高，肾上腺髓质活性增加，血液内儿茶酚胺含量增多，造成血管外周阻力增加，血压上升。
（2）机体缺氧，动脉血氧饱和度下降，刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，通过传入神经到达，血管运动中枢产生交感神经反应，致周围血管阻力增加和心率加速，血压上升。另外初入高原时神经紧张和寒冷的刺激均可使上述反应加重。
（3）肾素是一种蛋白水解酶，由肾小球旁器细胞合成、贮存和释放。肾素能使血管紧张素原——一种肝内生成的大分子糖蛋白，分解成无活性的血管紧张素Ⅰ，后者经血管紧张素转换作用产生血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ有强烈的收缩血管作用，并能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，致水和钠潴留。目前已基本肯定机体在休息状态下，暴露于低氧环境时，血浆醛固酮浓度及尿醛固酮排泄降低，但关于血浆肾素活性结果报道不一，有下降、无改变或升高，大多数学者倾向于升高，即当机体暴露于缺氧环境时，肾素活性升高，而血浆醛固酮浓度下降，肾素—血管紧张素—醛固酮系统变化失调。但是当机体暴露于高原缺氧环境的同时，又处于激发状态，如剧烈运动、机体进入高原缺氧环境初期，肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）的肾素活性和含量均呈明显升高趋势。英国学者Milledge等进行了高原大运动量的研究，13名受检者每天在海拔3100m高度步行登山运动6～7h与运动前4天作对照，运动5d，然后返回到900m较低海拔4d，作为恢复期，观察比较对照恢复期与运动期血中肾素、醛固酮和血管紧张素转化酶的变化，结果发现对照和恢复期，肾素和醛固酮含量无明显变化，而运动期肾素和醛固酮含量均明显升高。进一步发现，高原缺氧伴随运动时血中醛固酮、肾素含量比平原运动时高2～3倍。
因此，机体处于低氧环境，低氧引起血液重新分布，肾血流量下降，激发肾素—血管紧张素—醛固酮系统，使血压升高。
（4）久居高原慢性缺氧，机体出现代偿性红细胞增多，血细胞比容提高，从而引起血液黏度增加。血液黏滞度上升与血压有关，舒张压与血细胞比容呈正相关。血液黏滞度的上升可使外周血管阻力增高从而引起血压升高。
3.临床表现
（1）症状：表现为头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、乏力、耳鸣、口干、易怒、多梦、失眠等，可伴有面部及肢体麻木；消化道症状，如恶心、呕吐、食欲减退等。有报道219例高原高血压患者的症状频率，虽然所有患者均有不同种类的症状，但以头昏、头痛、心悸、气短、胸闷、失眠、多梦等表现占比大。此外尚有以下特点：首先，高原高血压症患者的症状突出，但与血压升高程度不相称，分析多数仍属于高原反应的症状。其次，高原高血压临床上虽见到过有脑血管意外的报道，但心、肾、脑的损害较少，其并发症明显少于原发性高血压。高原高血压的主要体征是血压增高，超出正常标准。
（2）体征：高原高血压的主要体征是血压增高，超出正常标准。收缩压≥21.3kPa，舒张压≥12.7kPa。少有收缩压单纯高的，多是舒张压增高，收缩压仅轻度或中度增高，脉压差缩小。高原高血压症患者根据临床表现和发展过程，表现为两型：①单纯型：仅表现血压升高，可由急性期的血压持续升高发展而来，也可在移居高原后较长时间才发病；②混合型：大多数高原高血压症和高原红细胞增多的患者，有高原心脏病并存，形成慢性高山病，此型多发生于久居高原，后来又脱适应的居民，如高原红细胞增多症中约55%患者有高血压症。鉴于以上临床表现，我们这里所指的高原高血压症主要是指单纯型。约57.53%的高原高血压症患者有心脏体征。表现为左右心室均有不同程度增大，肺动脉第二音亢进或（和）分裂（这一体征多属高原低氧因素所致），主动脉第二音增强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收期杂音。
（3）辅助检查：①胸部X线片：约72%有患者有心脏及大血管异常。44.5%表现为左室轻中度增大，7.6%表现为右室轻中度增大，6.2%的患者有双侧心室增大。约有一半的患者有主动脉增宽。原发性高血压患者的心脏改变主要在左心，高原高血压症者的右心改变主要为高原缺氧所致；②心电图：有资料表明，约4.7%的患者的心电图有不同项目的改变，如部分患者有左右支传导阻滞，QRS平均电轴左偏及左室高电压，少数患者有右室肥厚或双侧心室肥原；③眼底改变：约35%的患者有眼底改变，主要表现为Ⅰ、Ⅱ期高血压性眼底改变。还有表现为静脉怒张、紫绀及眼底出血。眼底改变程度与血压的高度并不成比例；④实验室检查：检查可见外围血象中红细胞及血红蛋白增高。尿常规可见少数患者有蛋白尿、颗粒管型等。尿糖定型为阴性，血尿素氮正常。
4.诊断
据1995年全国高原医学学术讨论会拟定试行方案，高原高血压症的诊断标准为：
（1）一般系居住在海拔3000m以上地区的移居者，发病年龄多较轻，移居高原前无高血压史。
（2）移居高原后，血压增高大于21.3/12.7kPa收压或舒张压单项增高即可。
（3）返抵平原后血压自行下降，而重返高原后血压又复升高。
（4）排除原发性高血压病和其他原因引起的继发性高血压。
5.治疗
高原高血压症的治疗原则基本同原发性高血压病的治疗，但由于高原环境的特殊性，有些问题应特别注意，如对高原高血压症患者，应用利尿剂必须慎重，但对于原发性高血压病患者利尿剂为首选用药，这主要是由于在高原地区机体的血液浓缩，血液黏滞度较平原为高，过多的利尿易发生栓塞；此外，对于部分治疗效果不理想及一些重症病人宜转至低海拔区，其血压在不同时间内均可恢复至正常水平。但是，当长时间的高原高血压状态已引起器质性病变后，即使返回低海拔地区，自行恢复仍是十分困难的。
治疗方案：①高原高血压症患者治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂；②对轻、中度高血压病人首先予以非药物治疗，包括低盐饮食、注意休息、控制烟酒、减轻体重和适当运动，在这期间反复测量血压，如血压持续升高，非药物治疗无效时开始选用降压药物治疗；③除非在严重高血压，如舒张压＞16kPa开始治疗时为了争取时间需要同时合用几种降压药外，多数病人都应以单药治疗，试用2～4周后，如降压效果满意又无副作用，可继续已有的治疗，如疗效不佳，经典的阶梯疗法是增加第二种降压药。
一般治疗：①高原高血压症患者应避免剧烈活动，有条件者应减轻体力活动，多休息，间断吸氧，精神焦虑和过度紧张者给予谷维素及安定口服，用法为：谷维素10mg，2次/d。安定5mg口服，每晚睡前服1次。如伴有头痛者给予颅通定60mg，口服2次/d。伴有恶心吐者给予复方冬眠灵20mg口服，或灭吐灵10mg口服。②戒烟：吸烟能明显增加心血管疾病的发病率和死亡率，机制尚不十分清楚，动物实验证实尼古丁可致儿茶酚胺释放增加和增强血小板活力，影响血压调节，因此，应动员患者戒烟。③减轻体重，尤其是中心性肥胖常合并高血压是心血管疾病的危险因素。减轻体质量不但能降低血压还能改善胰岛素敏感性和高胰岛素血症。主要措施是控制饮食和适当增加体育运动。④限制钠盐：据近年国内大规模的血压普查证实，我国北方高血压患病率高达10%，南方则在3%左右，分析患病率不同可能与食盐量不同有关。此外，有人采用限制钠盐的大米膳食治疗高血压已取得较好的降压效果。目前临床治疗高血压一般采用中轻度限盐，每日钠盐摄入量以不超过5g为宜。限制钠盐，对盐敏感性高血压症患者效果非常明显。
降压药物治疗：降压药物种类很多，临床医生应为高原高血压症患者选择出一种理想的降压药。对高原高血压症患者来说，理想的降压药应具有以下特点：疗效肯定，价格便宜，容易获得，日服药次数少，作用小，而且可以改善病人的自觉症状和生活质量（如：自我感觉良好，精力充沛，不影响工作效率，社会活动和思维，不影响体力活动、睡眠和性生活）；可供口服，能用作单药降压治疗；应结合高原缺药环境的实际，针对高原高血压病的病理生理特点，主要是以消除液体潴留，降低外周血管阻力及降低血液黏滞度来降低血压。(https://www.daowen.com)
依照以上的选药原则，高原高血压的降压药物为：
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：卡托普利（Captopril），用法为：日服，25mg/次，3次/d。卡托普利不影响血脂和糖代谢，不产生反射性心动过速，一般无嗜睡、乏力、头晕，不影响脑血流量和脑力劳动，能改善生活质量。其主要副作用为肾功能不全和高钾血症。服用该药时应注意复查电解质和肾功能，不宜与钾盐和保钾利尿剂合用。有时血压降低较明显而出现低血压，为了预防产生低血压，在应用ACEI前暂时停用利尿剂24～48h，或减少ACEI用量（如卡托普利首次剂量6.25mg），以后根据病情调节剂量。此外，部分病人干咳有时表现很突出（发生率为5%左右），可能与缓激肽有关，可以选用血管紧张素拮抗剂（ARB）。大剂量卡托普利治疗时可发生白细胞减少、免疫复合物性肾小球病、蛋白尿、味觉丧失、皮疹等，但随着卡托普利剂量的减小以上症状少见或消失。
②β受体阻断剂：拉贝洛尔（Labetalol），该药对β1 和β2 受体都有阻断作用，兼有α受体阻断作用，能降低周围血管阻力。用法为：口服，200～600mg/d，分2～3次，饭后服用。
③钙离子拮抗剂：硝苯吡啶，口服，10～20mg/次，2次/d，饭后服用。该药的副作用是患者用后可致面部潮红和头痛及踝部浮肿等。
④利尿剂：对高原高血压症患者，应用利尿剂必须慎重。高原高血压症患者正在进行放血及血液稀释治疗时，可选用起效缓慢、作用柔和的利尿药作为其他降压药的协同用药，如双氢克尿噻、氨体舒通等利尿药。
（二）高原低血压症
高原地区的低血压的发病率为8.62%。从海拔3658m到海拔5100m，移居高原人低血压病发病率约为10%。高原世居人低血压较移居人少见，且多为25岁以下的青少年。移居高原人低血压无年龄差异。高原地区低血压症可以发生于移居高原后的第一年内，但移居高原时间越长，发病率越高。一般轻度的血压降低，不需要特殊治疗。但急速进入高海拔地区后出现严重的患者需要及时转至低海拔地区，转运时给予吸氧吸入并注意保持脑部的血液供应。对于在高原居住时间较长的高原低血压症患者，其症状已影响日常工作、生活，亦应给予适当的治疗。对于低血压的治疗，目的不在于使血压上升，主要在于减轻临床症状。
1.临床表现
高原低血压症的主要症状为头昏、记忆力减退、乏力、眼花、心慌，多数患者在登山、跑步、下蹲突起时加重。但也有低血压患者在运动后血压升高，部分患者还表现出肢体发麻、胸痛、头痛、气促、食欲减退等慢性高原衰退的症状。脉搏多在60～80次/min。收缩压不大于12kPa，舒张压不大于8kPa，脉压差多缩小，以肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音和肺动脉瓣第二音分裂为多见。辅助检查，如胸透、心电图、眼底检查等，未见特殊改变。
2.发病机制
高原低血压症的发病机制目前尚不清楚，可能与下列因素有关：
（1）一般认为，缺氧使周围血管平滑肌松弛，毛细血管开放增多，使周围血管阻力下降。
（2）心功能减弱，心输出量降低可能是高原低血压的重要原因。有学者证实了常住高原后心搏量减少引起心排血量下降，似乎是由于缺氧对心肌的直接抑制作用。心脏收缩能力下降，使其对血液的推动力不足，同时血容量减低，因而引起体循环血压下降，主要是收缩压。
（3）低氧可致植物神经功能紊乱，有人曾述及长期高原缺氧可引起植物神经系统选择性地张力增加。由于存在个体差异性，每个人对低氧刺激的反应不同，有的人表现交感神经兴奋增强，另一些人可能表现为迷走神经优势，因而出现不同的血液循环反应，缺氧使植物神经功能失调，迷走神经兴奋占优势可能是高原低血压的原因之一。高原低血压症的原因主要与低氧引起血管扩张使周围血管阻碍力下降，收缩压下降有关。对男性而言，红细胞增多和血液黏滞度增加又抵消了这种扩张作用，这可能是舒张压下降不如收缩压下降明显的原因。在女性则存在较男性明显的舒张压降低效果，这可能与女性红细胞增多不如男性明显有关。
3.诊断标准
据1982年全国高原医学学术讨论会拟定试行方案，高原低血压症的诊断标准为：
（1）多在海拔3000m以上发病。
（2）在平原血压正常，抵高原后血压逐新降低≤12/8kPa，收缩压或舒张压降低即可。
（3）只有低血压症状群，常见症状有眩晕、头痛、头重、耳鸣、容易疲旁、衰弱感、不安、注意力不集中、工作能力减低、易出汗、四肢冷感、失眠甚至晕厥等症状。
（4）返抵平原后血压自行上升，而重返高原血压又复下降。
（5）排除其他原因引起的继发性低血压。
4.治疗
（1）调节植物神经：谷维素口服，20mg，3次/d。但应慎用镇静剂。
（2）强的松：临床应用强的松后，患者的血压大多改变不大，或轻度增高，但是大多数患者可自觉症状改善，尤以消化系统及循环系统症状改善明显，而神经精神症状改善不明显。应用强的松治疗高原低血压症在停药后往往又可恢复到用药前的水平，此外长期应用该药可出现副作用，因此不能作为常规治疗。具体用法为：强的松10～20mg，口服1次/d，7d为一个疗程。
（3）中医治疗：①参麦饮（党参10g、麦冬10g、五味子6g），水煎服，2次/d；②甘草流浸膏，每次2mL，2次/d；③升压丸（党参120g、黄花180g、女直子120g、补骨120g、甘草90g，共磨成粉，制丸，每丸1.5g）每次1丸，2～3次/d。
（4）洋地黄甙类：如高原低血压症患者伴有心功能不全，可适当应用洋地黄毒甙类药物，以增加心肌血管的收缩力，使血压上升，改善临床症状。具体用法为：地高辛片，口服，一般首剂0.25～0.75mg，以后每隔6h 0.25～0.5mg直至洋地黄化，再改用维持量0.25mg/d。