愿生命的告别，是一场最美的谢幕（下）
事实上，世界卫生组织对于临终关怀的缓和医疗“三原则”，传递的正是人性的温暖：一是重视生命并承认死亡是一种正常过程；二是既不加速，也不延后死亡；三是努力提供解除临终痛苦和不适的办法。缓和医疗既不让终末期患者等死，也不建议他们在追求“治愈”和“好转”的虚假希望中苦苦挣扎，而是要在最小伤害和最大尊重的前提下，让他们的最后时日尽量舒适、宁静和有尊严，减少“活受罪”，走得安详又温暖。
缓和医疗既可以被理解成在不可抗拒的死亡和有局限的医疗手段面前的“示弱”，也可以被理解成对人本质深入思考后，文明和理性的结晶。
在我国，如果患者遭遇了重大疾病，通常医生会先告诉患者家属，而大多数家属会对患者隐瞒。在这种情况下，患者对自身的病情往往知之甚少，更谈不上选择何种治疗方式。当疾病到了末期，患者往往不再有选择的能力，但常规的治疗可能给患者带来较大的痛苦，很多患者是不愿意接受的。
那么，这个时候，到底由谁来决定是否实施缓和医疗？结合我国当前的国情，实施临终关怀、接受缓和医疗，应该经过患者本人、家属和医生三方同意，签署相关的《知情同意书》，并遵从以下原则：
提供缓解一切疼痛和痛苦的办法；将死亡视为生命的自然过程；既不加速也不延缓死亡；综合照顾患者的心理和精神需求；用系统方法帮助患者过尽量优质的生活，直至去世；用系统方法帮助患者及家庭应对面临死亡的危机；以专家协作的团队满足患者及家属需求，包括丧亲辅导；提升存活质量，积极影响疾病过程；有时也适用于疾病早期，与其他疗法，如化疗或放射共同使用以达到延长生命的目的；更好地管理并发症带来的所有痛苦。
由上可知，缓和医疗主要具有以下价值：在生命失去重量时怎样重新恢复生命的重量，当生命失去速度后怎样保持生命的速度，怎样为失重失速的生命提供温暖的支撑！陪伴、见证、抚慰、安顿……把一个临终患者的死亡过程变成意料之中的离去，甚至包括遗体的捐献，都需要医护人员的安顿与照护。
生如夏花般绚烂，逝若秋叶样静美。撰写这篇文章，目的在于提出一种对死亡的思索、对生命价值的衡量和对医学救治的沉思，宣传一种有悖于传统的生命观念，期望能唤起大众对临终关怀与缓和医疗的关注，同时也希望政府能将临终关怀纳入社会保险体系之中，加大对社会福利事业的投入，使临终关怀能够从医院走向社区，走向家庭，在我国顺利实施。
走笔至此，想到了首都医科大学和中国生命关怀协会李义庭教授对中国临终关怀医疗服务体系建设的研究报告，他认为中国需要制定“国家临终关怀发展战略”。因为，以习近平同志为核心的党中央认为，要把人民健康放在优先发展的战略地位，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障。坚持问题导向，抓紧补齐短板，显著改善健康水平。而临终关怀就是人民对美好生活的一种需要，是建设健康中国必然实施的一项重要内容。
然而，临终关怀在我国起步晚，阻力较多，目前在世界上排名很靠后，是一个明显的短板。在英国经济学人信息部（EIU）公布的《2015年死亡质量报告》中，英国的临终患者死亡质量排在全球第1位，澳大利亚和新西兰紧随其后，我国台湾地区排名第6位、香港特区排名第22位，而中国大陆的排名却落在了第71位。
以上排名以五大类指标为依据，包括姑息治疗与医疗环境、人力资源、医疗护理的可负担程度、护理质量、公众参与水平，应该说内容比较全面，可以说明一些问题。
可喜的是，党中央、国务院颁布的《“健康中国”2030规划纲要》中已经把安宁疗护列为促进健康老龄化的一项任务，国务院在“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划中也提到了要加强老年临终关怀机构建设。
目前，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，据国家统计局最新数据，60周岁及以上人口为21 090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口达15 831万人，占总人口的11.1%。当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%时，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。中国老年人口比例已经严重超标了。
在国家有关部门和政府卫生主管机构的支持下尽早制定、投资和实施“国家临终关怀发展战略”，应涉及所有疾病和老年人现代照顾的视角和实践，包括老年医学、老年护理和老年人的精神健康服务，探索一条适合我国国情和社会发展阶段的临终关怀医疗服务模式体系。(https://www.daowen.com)
我国临终关怀事业的发展，需要政府政策的支持。目前，我国临终关怀事业的发展有一个很大的制约因素，那就是政策支持的力度不够，当前实施的公费医疗报销制度、医疗保险制度、大病统筹制度等没有完全覆盖临终关怀机构。现实中，许多单位对入住临终关怀机构的患者的药费、住院费、检查费等不予报销，这样就使大批需要临终关怀的患者被拒之门外。因此，在发展临终关怀过程中，政府应加大对临终关怀事业发展的经济投入和政策支持。
同时，还要加强对公众临终关怀的教育。加强临终关怀宣传和知识的普及，提高公众意识，转变旧的生死观念，把死亡看作是一件正常的事，不必恐惧和担忧，摒弃临终前医疗上“死马也要当活马医”的传统观念，拒绝“无效医疗”及其带来的巨大的身心痛苦和经济负担。逐步接受疾病知情权和医疗参与权，保持人生的最后尊严和拥有最好的生命质量。
临终关怀是一项伟大的事业，是一项朝阳事业，是造福于人类的事业，是值得医务人员投入的光荣事业。由衷地希望我国的临终关怀体系早日构建成功，使临终患者在走向无可奈何的人生终点时，能让生命享受到关爱，享受到尊严，在人生的舞台上披着夕阳完美地谢幕。
在写这篇文章的时候，经过同事的推荐，我读到了阿图·葛文德医生所写的《最好的告别——关于衰老与死亡，你必须知道的常识》一书。阿图是任职于美国哈佛大学医学院的外科教授，还是民主党政府的医改顾问。他以一位资深医生的视角，用真实的故事展示了大量对病、老、死问题的心理学和社会学的实证研究成果，提出了临终医疗、护理和养老的发展之道——姑息治疗和善终服务，即在积极治疗无效和死亡之间的全新医学与护理阶段，不以治疗为主，而是帮助患者减少痛苦，在亲人的陪伴下，在善终服务医护人员的调理下，安宁地度过生命的最后时光。
然而，在中国却很少有人具有阿图这种理念，医疗技术的进步让我们太过关注结果，执着于延长生命，却忽略给予患者更多的安慰与陪伴，忽略了这一过程中患者正在承受的痛苦。由于文化观念的原因，中国人大多不能坦然地面对死亡，甚至忌讳谈论死亡，但越是忌讳则越是一个问题。当终末期患者在经历着无比痛苦的煎熬时，很多家属还在要求“不惜一切代价全力以赴地治疗”，以此来弥补自己内心的遗憾和良心的不安。
接纳死亡，应该是我们人生的一部分，我们应该明白什么时候要努力去救治，什么时候要懂得放手。古希腊哲学家说：“干扰我们的不是事物的本身，而是我们对事物的态度。”这句话讲得实在是太好了，值得我们好好去思考。
《最好的告别——关于衰老与死亡，你必须知道的常识》一书中列举了好几个得到善终服务的老人。其中讲到，标准医疗和善终护理的区别并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同。善终服务是让护士、医生、牧师和社工帮助疾病晚期患者在当下享受有可能最充分的生活，其目标是解除痛苦和不舒服，而不是关注生命的长短。这是一种新的理念，也是死亡的新模式，是我们值得借鉴的。刚读完此书，就迎来了台湾慈济医院的老师们来吴中人民医院给我们做医学人文培训。在他们的介绍中，我第一次了解到了慈济医院的心莲病房。
所谓心莲病房，其实是以尊重生命、维护癌症晚期患者（现在也收其他疾病的终末期患者）享有生命尊敬权为宗旨而设立的临终关怀与安宁疗护病房，结合医生、护士、心理师、营养师、志工，为患者提供临终关怀与安宁疗护的专业服务。
心莲病房的病区走廊宽大又明亮，墙壁上挂着很多图画，专门的会客区里摆着舒适的沙发，给人以很温馨的感觉。这里不忌讳谈论死亡，而是以不同于传统的生死观去坦然面对与谈论死亡，墙上贴着大大的“预立医疗自主计划”宣传画，上面赫然写着：“对于生死，要听！要说！要看！”
为了充分尊重不同患者及家属的宗教信仰，在心莲病房设有祷告室。令人赞叹的是，他们还设置了“屋顶农场”，用来鼓励癌症患者通过亲手种植，看着蔬菜发芽、成长、开花、结果所展现出的旺盛生命力，唤起他们对生活的热爱和对治疗的信心。
心莲病房实施的是临终关怀与安宁疗护，这里没有想象中的悲哀，而是充满了欢声笑语。这笑声，告诉了我们另一种面对死亡的选择：如果死亡是生命本身具有的，如果理解死亡也可以是爱的见证和延续，那么抓住那段最宝贵的时间，亲人间互相道谢、互相道歉、互相道爱、互相道别，或许能给逝者和生者都带来最大的安慰。
什么样的爱，让你有勇气面对生命的最终？什么样的爱，让你以笑容掩盖身上的苦痛？如果说疾病使人的生命如同陷在淤泥中，在台湾慈济的心莲病房里，清莲绽放其中，呼吸着生命的甜美，吐露着感恩的喜悦。
生要生得愉悦，死要死得坦然，这应该成为我们生命圆满的标志。愿每个人生命最后的告别，都是人生的一场最美谢幕！