第6章 血管内超声双腔微导管在CTO PCI中的应用
汝磊生 马彦卓
研究发现开通CTO病变可缓解心绞痛发作，改善心脏功能，提高患者生存率。导丝通过闭塞病变是CTO介入治疗成功的基础，CTO PCI治疗过程中，由于病变血管局部结构变硬，导致导丝难以穿透病变部位，无法到达远端血管真腔。CTO病变入口不明是PCI治疗的难点之一，对于此类病变，术者往往不能准确操控导丝进入闭塞入口，而导丝一旦穿刺进入假腔，也难以操控导丝重入真腔。近年来，随着双腔微导管、血管内超声、特殊导丝等各种新技术及先进器械的应用，CTO病变开通成功率逐渐提高。
与单腔微导管相比，双腔微导管可增加导丝推送力和支撑力，从而解决了单腔微导管进入血管真腔后易脱垂的问题，其双腔结构还可防止导丝缠绕，有利于术者快速交换导丝。但单独的双腔微导管不能识别穿刺入口及指导导丝准确的扎回真腔。
研究发现，在血管内超声指导下开通CTO病变可降低晚期管腔丢失，改善患者远期预后。血管内超声可显示CTO病变部位管壁结构及病变特征，从而协助术者明确纤维帽特征，指导内膜下导丝重入真腔及寻找闭塞段入口。对于无残端 CTO 病变，将血管内超声送入分支血管，逐渐回撤超声，根据超声图像提供的信息，识别 CTO 病变起始部血管轮廓及斑块性质，选择合适的导丝，操纵导丝穿刺 CTO病变，有助于提高导丝穿刺成功率；当导丝进入假腔，血管内超声可鉴别真假腔，指导导丝重入真腔。但在CTO PCI治疗中，应用血管内超声仍有很大的局限性：①血管超声导管和穿刺导丝相分离，超声导管和导丝同时进入闭塞的血管较困难，导丝操作难度增大；同时容纳超声导管和微导管需要7F以上的指引导管；②由于超声导管和导丝位置不固定，每次导丝穿刺前需要再次确定穿刺导丝的位置，以及靶目标和穿刺导丝的关系，导致穿刺准确率下降，操作步骤增多，X 线曝光率增大，而且有可能导致闭塞段延长，手术并发症增加，严重影响手术成功率。
由此，我们研发设计了血管内超声双腔微导管，它由血管超声导管及与其并联为一体的治疗微导管构成，实物结构见图6—0—1，结构图见图6—0—2。
血管内超声双腔微导管具有以下特点。
（1）由血管超声导管及与血管超声导管并联为一体的治疗微导管构成，外径小，可应用于6F及以上的指引导管。
（2）双腔微导管结构提供了很好的穿刺平台，与单腔微导管相比，导丝穿刺力增加了2～8倍。
（3）穿刺导丝和超声探头的位置相对固定，导丝可以获得更好的操控性，有利于准确掌握导丝穿刺方向。
（4）血管内超声可显示病变结构和特征，在超声图像实时指导下，导丝和靶目标的关系更容易确定，可指导导丝正确进入闭塞入口或内膜下穿刺重回真腔。
（5）当导丝进入假腔，沿进入假腔的导丝送入超声导管，超声导管占据假腔的入口，可阻止第2根导丝重复进入假腔，进一步提高手术成功率。
图6—0—1 血管内超声双腔微导管(https://www.daowen.com)
图6—0—2 血管内超声双腔微导管结构示意图
超声双腔微导管使用时，穿刺导丝可沿治疗微导管进入病变部位，此时既有超声图像实时显示病变结构和特征的优势，又有双腔微导管结构增加导丝推送力和支撑力的特点，极大提高了导丝精准穿刺的成功率。在CTO PCI过程中，对于病变部位入口不明或导丝进入假腔，利用超声双腔微导管可在超声图像的实时指导下，指导导丝进入闭塞入口或使导丝重入真腔，这项技术称之为实时超声双腔寻径（real time-ivus-double lumen catheterseeking，RLS）技术，因此，血管内超声双腔微导管又称为RLS超声导管。采用此技术后，多数病变可应用正向介入治疗完成，明显减少操作步骤，缩短操作时间，降低造影剂用量，减少并发症的发生，优于目前常用的逆向治疗技术，且即使采用逆向技术处理病变时，在对侧造影支持下同样可应用以上所有种类操作。
目前，我们已有多例成功应用RLS超声导管寻找闭塞入口或找回真腔的案例，具有操作时间短、操作程序简单、成功率高等特点。RLS超声导管具体实施过程如下：对于分叉部位的无残端CTO，首先将导丝送至分支血管，沿进入分支的导丝送入RLS超声导管至分支血管以远，回撤超声，显示闭塞病变起始部，根据超声图像提供的信息，选择恰当的穿刺导丝和穿刺角度，在超声图像实时指导下，将穿刺导丝经治疗微导管准确穿刺CTO入口（图6—0—3）。当导丝进入内膜下组织难以进入远端血管真腔时，沿进入内膜下的导丝送入RLS超声导管，血管内超声辨别真假腔，并根据超声图像提供的信息，选择合适导丝，并对导丝尖端进行塑形，在超声图像实时指导下，明确穿刺导丝和真腔的位置关系，穿刺导丝经治疗微导管定向穿刺，最终进入远端血管真腔。操作过程中，如因分支血管或血管假腔较小等原因导致RLS超声导管无法进入时，可采用小口径球囊低压力扩张，然后送入该器械进一步处理病变血管。
图6—0—3 血管内超声双腔微导管操作示意图
操作RLS超声导管时需注意以下几点事项。
（1）选择合适病例，闭塞部位伴有分支血管时使用该器械的机会更大，如果RLS超声导管进入分支血管或内膜下组织困难，可使用小球囊扩张，器械进入内膜下操作时动作需轻柔，以免引起夹层扩大或穿孔。
（2）选择6F及以上的导引导管以容纳该器械。
（3）尽量采用RLS超声导管观察导丝位置，鉴别真假腔，避免正向注射对比剂，减少对比剂导致的夹层形成或内膜撕裂的发生率。
（4）超声导管回撤采用自动与手动相结合的方式。
（5）注意抗凝，预防血栓。