4S技术理念
应用ADR技术时，个人归纳了4S技术要点，即stabilize（稳定）、straw（抽吸）、stick（穿刺）、swap（交换），具体如下。
1.稳定（stabilize）避免因器械的不稳定性导致内膜下空间延伸而造成血肿过大，应尽量避免正向指引导管内注射对比剂，尽量应用指引导管内球囊锚定技术作器械更换，避免器械在内膜下移位。
2.抽吸（straw）当内膜下出现血肿时，会增加重回真腔的难度，可以利用Stingray球囊导管腔负压抽吸，减少内膜下血肿。此外，也可以应用多种方法进行血肿控制。
（1）血肿抽吸—结合Stingray球囊导丝腔负压抽吸。①指引导管或Guidezilla导管嵌顿近端开口（图7—0—5）；②应用MR球囊阻断靶血管近端血流或者OTW球囊阻断及负压抽吸（图7—0—6）；③内膜下应用微导管进行负压抽吸（图7—0—7）。
（2）导丝重塑形：增加导丝塑形长度至2～3mm，增长导丝攻击距离。
（3）球囊位置调整（Bob-sled）：前移或者后退穿刺点。
（4）如遇血肿过大无法固定Stingray球囊时，可转换策略或择期处理。
3.穿刺（stick）穿刺导丝通过Stingray球囊重回血管真腔的操作。
（1）操作过程
1）当Stingray球囊到达远端着陆区，利用装有纯造影剂的压力泵进行充盈，至4～6 atm。
2）调至单轨征（球囊位置与血管走行同轴的情况下，显示成一条线），如图7—0—8所示，逆向造影显示着陆区与Stingray球囊的位置，判断穿刺方向。
图7—0—5 血肿抽吸：指引导管或Guidezilla导管嵌顿近端开口
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图7—0—6 血肿抽吸：球囊导管阻断近端血流
图7—0—7 血肿抽吸：经微导管抽吸
图7—0—8 单轨征
3）在透视下，当穿刺导丝接近Stingray球囊近端金属标志点时，操控导丝头端朝向真腔的方向。
4）当导丝朝向真腔并与球囊出现分离时，行穿刺动作（持续往前推送或冲击式推送）。
5）如造影确认导丝穿刺成功后，根据具体情况选择Stick-and-drive 或者Stick-and-swap［详见下文“4.交换（swap）”］。
6）应用球囊锚定技术，延长导丝或者体外剪切球囊杆方法撤出Stingray球囊，交换微导管，换入工作导丝完成PCI。
（2）穿刺导丝选择与塑形
1）穿刺导丝选择：Stingray专用穿刺导引钢丝、GAIA Third、Conquest Pro、Conquest 12、Conquest 8—20等。
2）导丝塑形：塑形长度2mm±0.5mm，角度30°～45°。
（3）穿刺失败原因分析及应对方案
1）血肿过大（图7—0—9）：①参照STRAW方案处理；②前移穿刺点；③必要时更换导丝及导丝塑形；④当真腔方向不明，明确Stingray球囊在血管结构内的情况下，可行盲穿（blindstick ）：导丝分别沿Stingray球囊两侧穿刺口穿刺，刺穿后通常行SWAP探寻真腔。
2）着陆区钙化（图7—0—10）：①变换穿刺点（尽量选择非钙化段）；②应用穿透力更强的导丝穿刺：如Hornet 14、Conquest 8—20等。
3）重回真腔血管床条件欠佳：变换穿刺点（选择相对健康段）（图7—0—11）。
4）球囊环抱血管腔欠佳：更换穿刺点或重建ADR通道（图7—0—12）。
4.交换（swap）在穿刺成功后，沿穿刺轨迹换入聚酯外套导丝，通常选用Pilot 200 / Fielder XT系列导丝，塑形1.5～2mm，45°，单弯，造影确认进入真腔后，轻柔地推送至远端血管（Stick-and-swap），之后可应用微导管交换工作导丝，完成PCI。“Stick-and-swap”通常在闭塞段远端血管迂曲、细小或者存在弥漫性病变时进行，穿刺后更换聚酯外套导丝，沿着穿刺成功的侧孔向前输送远端血管。“Stick-anddrive”则是指当闭塞段远端血管条件较好，直接输送穿刺导丝至远端血管，通过微导管交换为工作导丝。
图7—0—9 血肿过大
图7—0—10 着陆区钙化
1.入路选择 双侧入路，如考虑使用ADR技术，建议正向选择强支撑7F指引导管。
2.近端纤维帽进入 根据CTO头端的两种形态（锥形头端和钝形头端/无残端）选择不同的方法：①锥形头端可使用工作导丝把微导管送入近端纤维帽（图7—0—13）；②钝形头端/无残端往往需要使用CTO导丝在微导管的支撑下扎入近端纤维帽，必要时需要使用IVUS寻找开口（图7—0—14）。
3.通道建立 通道建立的方法有2种：导丝技术和钝性分离（图7—0—15）。导丝技术（wire based，参见本章病例1），应用微导管辅助导丝通过病变到达着陆区，并利用微导管微扩张建立通道，换入输送导丝Miracle 12，沿该导丝送入预备好的Stingray球囊；当导丝无法直接到达着陆区时，则应用钝性分离，常用Knuckle技术与CrossBoss导管（参见本章病例3）（表7—0—1）。
图7—0—11 重回真腔血管床条件欠佳
图7—0—12 球囊环抱血管腔欠佳