病例2 CrossBoss重导向
●病史及入院情况●
●患者男性，65岁，“反复胸闷7年，再发并加重6个月”入院。
●入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能2级；2型糖尿病。
●心血管危险因素：糖尿病病史7余年，平素血糖控制可；吸烟40余年，10～15支/日。
图7—0—22 右冠状动脉近端闭塞
图7—0—23 对侧造影显示远端闭塞处有一分支血管，着陆区好
图7—0—24 LAD近端闭塞，LCX远端至PL侧支循环形成
●心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST—T改变。
●心脏彩超：符合冠心病超声改变，EF 46%。
●实验室检查：肌钙蛋白阴性；BNP 1 350 pg/ml；Ccr 112 ml/min。
入院后予双抗、他汀、降糖治疗。
●冠状动脉造影：LAD近段闭塞；LCX粗大，见LCX远端至PL侧支循环形成；RCA粗大，近段闭塞，见右心室支至LAD心外膜侧支循环形成，对侧造影示右冠状动脉远端闭塞处有一分支血管（图7—0—22～图7—0—24）。
●病例分析及PCI初始策略●
LAD和RCA CTO病变，此次拟行RCA CTO PCI术；RCA CTO病变近端纤维帽模糊不清，远端“着陆区”良好但有分支血管，闭塞段较长＞20mm，且钙化、弯曲，有LCX远端至PL心外膜较为迂曲侧支循环。J—CTO评分4分，此例PCI的初始策略首选正向ADR开通策略。
●PCI过程●
8F AL 0.75 SH指引导管（右股动脉），5F JL 4.0造影导管（右桡动脉）（图7—0—25～图7—0—36）。
●小结●
1.根据双侧造影，制定不同策略。
2.本病例LAD慢性闭塞，LCX提供较为迂曲的侧支血管至RCA远端，基本没有可用侧支，因此前向ADR作为初始策略。
图7—0—25 8F AL 0.75 SH Conquest Pro导丝及Corsair微导管进入内膜下(https://www.daowen.com)
图7—0—26 交换Fielder XT导丝使用Knuckle技术
图7—0—27 1.5mm×15mm球囊扩张近端纤维帽
图7—0—28 直接通过Fielder XT 导丝交换CrossBoss导管
图7—0—29 CrossBoss导管进入分支
图7—0—30 回退CrossBoss导管，Pilot 200导丝重新调整方向（redirect）
图7—0—31 Pilot 200导丝重新调整方向内膜下前行
图7—0—32 确定CrossBoss导管在血管结构内，并到达远端着陆区
图7—0—33 交换Miracle12导丝，3.0mm×12mm球囊锚定
图7—0—34 送入备好的Stingray 球囊，透视下调整Stingray球囊至“单轨征”位置，Pilot 200导丝直接穿刺，然后“Stick—and—drive”
图7—0—35 确认导引钢丝位于血管真腔
图7—0—36 最终结果
3.本病例闭塞近端有分支血管，远端闭塞也有分支血管，因此在推送CrossBoss导管时容易误入分支，需及时调整方向。