病例1 Stick-and-swap
●病史及入院情况●
●患者男性，72岁，“反复胸闷5年，再发并加重3个月”入院。
●入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能2级；高血压2级（高危组）。
●心血管危险因素：高血压病史10余年，平素血压控制可；吸烟30余年，约10支/日。
●介入手术史：2个月前外院造影示三支血管病变，LCX和RCA CTO病变，RCA粗大，开通失败。
●心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、I aVL 导联ST—T改变。
●心脏彩超：符合冠心病超声改变，EF 58%。
●实验室检查：肌钙蛋白阴性，BNP 780 pg/ml，Ccr 96 ml/min。
入院后予双抗、他汀治疗。
●冠状动脉造影：LAD中段狭窄60%～70%；LCX细小，中段闭塞；RCA粗大，近中段闭塞，对侧造影示LAD穿隔支提供CC 1～2级侧支循环至RCA和PDA，右冠状动脉第二屈膝部远端粗大（图7—0—16）。
●病例分析及PCI初始策略●
RCA和LCX CTO病变，RCA粗大，2个月前外院正向开通失败（夹层）；逆向尝试心外膜侧支发生外渗，心包穿刺；LCX细小，LAD中段至近端弥漫病变，最窄处管腔狭窄为60%～70%，LAD 穿隔支提供CC1～2级侧支循环至RCA PDA。
图7—0—16 RCA近中段闭塞，远端着陆区良好，LAD至PDA有良好侧支
图7—0—17 GAIA Second导丝在Corsair微导管支撑下进入内膜下，导丝与真腔距离接近(https://www.daowen.com)
图7—0—18 直接交换Miracle12导丝，然后送入备好的Stingray球囊，透视下调整Stingray球囊成“单轨征”，回抽血肿
图7—0—19 使用Conquest 8—20导丝穿刺
此次拟行RCA—CTO PCI，基于造影结果及病史RCA CTO病变分析：RCA近端CTO纤维帽不清楚且有小分支，对侧造影显示闭塞长度＞20mm，且看到钙化，远端着陆区良好，J—CTO评分4分。此例PCI的初始策略首选正向开通策略。
●PCI过程●
见图7—0—17～图7—0—21。
6F EBU 3.5指引导管（右桡动脉），6F AL 1.0指引导管（右股动脉）行双侧造影。
●小结●
1.对于CTO病变，双侧造影，细致阅片。
2.根据阅片结果，制定不同策略。
3.本病例为外院失败的病例，GAIA Second导丝进入内膜下，对侧造影证实导丝接近血管真腔，且远端着陆区良好，因此非常适合ADR技术。
图7—0—20 交换成Pilot 200导丝
图7—0—21 最终结果