病例3
●简要病史●
●患者男性，64 岁，主因反复胸闷、气短8年，加重5个月入院。既往LAD曾植入支架，2个月前在外院行CAG示RCA100%闭塞，尝试 PCI处理时正向导丝穿出导致心脏压塞。此次入院拟开通RCA（图13—0—18）。
●辅助检查：超声提示下壁运动幅度减低，EF36%；其他无特殊。
●心血管病危险因素：吸烟史40年，每日10支；高血压病史13年，糖尿病史20年。
●病例分析及策略选择●
图13—0—18 右 冠状动 脉CTO：残 端不明确，呈“海蛇头”样形态
图13—0—19 左冠状动脉提供侧支血管至右冠状动脉
多体位造影反复细致观察分析RCA残端不明确，存在“海蛇头”样形态，滋养血管较丰富，预计正向开通难度较大。LAD给RCA的侧支条件尚可，远端间隔支似分出多条侧支通道，并且有一条影像上明确相连，扭曲程度尚可，一旦导丝微导管通过，逆向出口明确，开通概率较大；因此，我们的策略是简单正向尝试准备后直接逆向尝试，必要时提前处理LAD近中段病变（图13—0—18、图13—0—19）。
●PCI过程●
穿刺右侧桡动脉，选择右侧桡动脉径路，7F AL 0.75指引导管，穿刺右侧股动脉，选择右侧股动脉径路，7F EBU 3.5指引导管。Fielder XT—A和GAIA Third导丝分别在1.5 m Corsair微导管支持下小心正向尝试，走行怪异，不能进入血管真腔。Sion导丝在1.5 m Corsair微导管支持下顺利通过侧支到达RCA闭塞段远端，微导管无法跟进，经更替微导管、小球囊Dotter效应等处理仍不能通过，Guidezilla支持下Caravel通过（图13—0—20）。
在微导管支持下分别尝试Fielder XT—A、Pilot 200、GAIA Third导丝逆向穿通闭塞段，导丝走行怪异，考虑闭塞段有较大扭曲，因方向不明确，拟选择逆向导丝Knuckle然后正向导丝对吻技术完成。选择Fielder XT—A导丝有意顶出襻后直接Knuckle，进入血管近端内膜下 ，正向Pilot 200导丝对吻后采用AGT技术，逆向GAIA Third导丝通过Guidezilla进入正向指引导管内，交换RG3完成体外化，Guidezilla支持下植入支架并充分后扩张，RCA血流通畅，复查LAD后结束手术（图13—0—21～图13—0—25）。
●小结●
1.本病例RCA闭塞在多体位造影反复细致观察分析下残端仍不明确，入口存在多种可能，因此正向操作难度和风险均较大，前次心脏压塞介入史更高度提醒我们可能血管闭塞段有较大迂曲。(https://www.daowen.com)
2.间隔支血管有时会因为严重狭窄或者扭曲导致微导管通过困难，可以试用更替不同微导管、小球囊沿侧支血管滑行至其远端但不进行球囊扩张、Guidezilla支持等处理，当通过困难是由于扭曲所致时一般不宜进行小球囊扩张处理。
3.逆向导丝尝试时需要多体位观察头端方向，当进攻方向不明，考虑闭塞段有较大扭曲时，及早采用逆向导丝Knuckle技术明确血管大致路径，然后结合正向导丝对吻技术，具有低风险、高效率的优势。
图13—0—20 Guidezilla支持下Caravel通过侧支血管
图13—0—21 在微导管支持下分别尝试Fielder XT—A、Pilot 200、GAIA Third导丝逆向穿通闭塞段，导丝走行怪异，考虑闭塞段有较大扭曲
图13—0—22 选择Fielder XT—A导丝有意顶出襻后直接Knuckle，进入血管近端内膜下
图13—0—23 选择Fielder XT—A导丝有意顶出襻后直接Knuckle，进入血管近端内膜下
图13—0—24 正向Pilot 200导丝对吻后采用AGT技术，逆向GAIA Third导丝通过Guidezilla进入正向指引导管内，交换RG3完成体外化
图13—0—25 植入支架后最终结果
4.当闭塞段血管迂曲难以判断血管走行方向时，应用常规导丝技术往往会让术者身陷泥潭。适当的导丝Knuckle技术可以保证导丝始终走行在血管结构内。一旦导丝通过迂曲段，在明确血管大致路径后可以施行正逆向导丝对吻技术，或者跟进微导管后更换导丝进行下一步操作。为了保证Knuckle导丝的推送力度，常常需要及时跟进微导管，既可以保证导丝前送力量，又可以将战场前移，“缩短”病变长度，可以联用Guidezilla 等延伸导管以增加支持力。