病例1
●简要病史●
●患者男性，68 岁，主因反复胸闷、气短2年加重2个月入院。1个月前在我院行CAG示RCA 100%闭塞，LCX中段95%闭塞，LAD中段70%狭窄，左冠状动脉血管严重扭曲。患者及家属均要求行PCI术，第一次PCI处理LCX，植入支架一枚。此次入院拟开通RCA。
●辅助检查：超声提示下壁运动幅度减低，EF46%；其他无特殊。
●心血管病危险因素：吸烟史40年，每日40支，高血压病史20年，糖尿病史10年。
●病例分析及策略选择●
从病史推测RCA闭塞时间并不长，但双侧造影结果显示闭塞段较长。从影像上多体位造影反复细致观察分析RCA残端仍不明确，入口有多种可能，且入口处有分支小血管干扰，即使在IVUS指导下恐仍不能准确判断，左冠状动脉严重扭曲，推测RCA闭塞段亦有较大扭曲，综合以上因素预计正向开通难度较大；LAD给RCA的侧支条件尚可，第一间隔支似分出多条侧支通道，并且有一条影像上明确相连，扭曲程度尚可，一旦导丝和微导管通过，逆向出口明确，开通概率较大；LAD近中段有70%狭窄，尽管在第一间隔支远端，但如果尝试逆向仍需要高度关注此处的安全。因此，我们的策略是直接从LAD给予的间隔支血管逆向尝试，必要时提前处理LAD近中段病变（图13—0—3、图13—0—4）。
●PCI过程●
穿刺右侧桡动脉，选择右侧桡动脉径路，6F SAL 1.0指引导管，Runthrough导丝送入右心室支，保护右心室支，锚定指引导管的同时为逆向进攻提供路标通路等准备。
穿刺右侧股动脉，选择右侧股动脉径路，7F EBU 3.5指引导管，Sion导丝在150cm Corsair微导管支持下尝试经第一穿隔支通过侧支到达RCA闭塞段远端。
通过不同体位造影阅图分析发现第一间隔支入口向内向前，普通头端塑形导丝无法进入，Sion导丝3D塑形后进入；跟进微导管后，尝试通过影像上明确相连的侧支，虽然扭曲度不大，但导丝前进困难，头端损坏，经更换再次塑形后仍无法顺利进入预定线路侧支通道，再次更换Sion导丝，头端重新塑形，利用Surfing技术顺利通过侧支到达RCA闭塞段远端，顺利跟进微导管（图13—0—5）。
图13—0—3 右冠状动脉CTO
图13—0—4 左冠状动脉发出侧支血管供应右冠状动脉
图13—0—5 Sion导引钢丝通过侧支到达RCA闭塞段远端，顺利跟进微导管(https://www.daowen.com)
图13—0—6 逆向导引钢丝走行怪异
图13—0—7 XT—A导丝逆向Knuckle
图13—0—8 XT—A导丝逆向Knuckle，多角度确认位于血管真腔
在微导管支持下略尝试Sion导丝后直接更换GAIA Third进行寻找尝试穿通闭塞段，导丝通过后走行怪异，多体位观察似不在一个平面，考虑闭塞段有较大扭曲，导丝未进入主支而进入小分支。因方向不明确，拟选择逆向导丝Knuckle然后正向导丝对吻技术完成。选择XT—A导丝有意顶出襻后直接Knuckle，多体位确认位于血管真腔后，推送XT—A导丝入主动脉，跟进微导管至RCA近端，交换RG3导丝直接进入正向SAL1.0 GC，完成体外化，球囊扩张后尝试送入XT—R导丝入PL，采用小球囊低压力长时间PTCA处理PL后，在Guidezilla支持下植入支架并充分后扩张，RCA血流通畅，复查LAD后结束手术（图13—0—6～图13—0—9）。
●小结●
1.本病例RCA闭塞在多体位造影反复细致观察分析下残端仍不明确，入口存在多种可能，虽然有较大分支可以行IVUS辅助判断，但入口处有多个分支小血管干扰，即使在IVUS指导下恐仍不能准确判断；同时左冠状动脉血管严重扭曲可以给我们以提示，推测RCA闭塞段亦可能有较大扭曲，因此正向操作难度和风险均较大。
2.LAD给RCA的侧支条件尚可，第一间隔支似分出多条侧支通道，并且有一条影像上明确相连，扭曲程度尚可，一旦导丝微导管通过，逆向出口明确可以直接进攻，亦可以左右互搏，开通概率较大。
3.间隔支血管作为侧支通路时其特点是看着连着的通道不一定真正连着，看着不连的通道不一定真正不连，有时利用Surfing技术可顺利通过非预定设想的侧支到达闭塞段远端。
4.逆向导丝尝试时需要多体位观察头端方向，考虑闭塞段有较大扭曲时，及早采用逆向导丝Knuckle然后正向导丝对吻技术完成，具有低风险、高效率的优势。
5.进行Knuckle操作时需要密切关注襻环变化，需要根据襻环变化控制推送力量；某些时候襻环变化会提示我们进入了血管真腔，可能与病变性质、推送力量、伴随分支血管有关。
图13—0—9 植入支架后最终结果