病例2
●简要病史●
●患者男性，73岁，主因反复胸闷、气短10余年入院。在外院反复多次住院规范药物治疗，效果不明显，行CAG示RCA 100%闭塞，LAD中段40%狭窄，LCX中段50%狭窄。LAD通过间隔支给RCA供血。建议其行CABG，患者及家属均拒绝，要求行PCI术（图13—0—10）。
●辅助检查：ECG、超声提示下壁陈旧性心梗，EF35%；胸片未见明显活动性病变；实验室检查提示高脂血症。
●心血管病危险因素：吸烟史50年，每日20支。高血压病史10年。
●病例分析及策略选择●
慢性闭塞病变，从病史分析时间不确定。从影像上分析RCA似乎有微通道，正向远端可以显影，有正向开通的可能；LAD给RCA有良好侧支，逆向开通难度也不大，因此我们的策略是首先选择正向尝试开通RCA，如不顺利则从LAD给予的间隔支血管逆向尝试。
●PCI过程●
选择右侧桡动脉径路，6F SAL1.0指引导管，Fielder XT导丝在1.5m Finecross微导管支持下进行RCA正向尝试，对侧造影反复尝试导丝不能进入血管真腔（图13—0—11）。正向失败后的思考如下。
1.闭塞近端血管反Z弯给导丝进入和Finecross微导管推送造成一定困难。
2.闭塞段虽然短但所处位置钙化、扭曲，使导丝易于进入夹层。
3.导丝进入夹层后拟行平行导丝技术，因无双腔微导管，而闭塞近端血管反Z弯使平行导丝技术实施困难较大。
尝试使用逆向技术处理该病变。穿刺股动脉，因患者体重超过110 kg，股动脉鞘植入后打折，拔出后由助手压迫止血。被迫选择左侧桡动脉径路，6F EBU 3.5指引导管，选择Sion导丝在1.5m Finecross微导管支持下反复尝试不同侧支后经穿隔支到达RCA闭塞段远端。但Finecross微导管不能通过穿隔支到达RCA，无Corsair微导管。尝试选用其他穿隔支侧支均未成功。可能和左侧桡动脉径路支持力不够有关（图13—0—12）。无奈只能使用Sion导丝在微导管未充分支持下反复寻找尝试，同时尝试导引钢丝对吻技术。正、逆向导丝均由于支持力不够而无法突破闭塞段（图13—0—13）。
尝试采用Mini Knuckle技术。逆向导丝进行第一次Mini Knuckle，力量不够，正向导丝仍然无法突破。逆向导丝加大力量行第二次Knuckle，正向Conquest Pro导丝突破闭塞段，对侧造影证实进入血管真腔。球囊扩张后，植入支架，RCA血流通畅，复查LAD后结束手术（图13—0—14～图13—0—17）。
图13—0—10 右冠状动脉CTO
图13—0—11 正向尝试失败
(https://www.daowen.com)
图13—0—12 逆向尝试，但微导管无法通过侧支血管
图13—0—13 尝试导引钢丝对吻技术，但失败
图13—0—14 尝试Mini Knuckle
图13—0—15 再次Knuckle
图13—0—16 正向Conquest Pro导丝突破闭塞段，对侧造影证实进入血管真腔
图13—0—17 植入支架后最终结果
●小结●
1.对于似乎有微通道的CTO要反复仔细阅图，不能轻视，尤其是该病例闭塞段位置钙化、扭曲，更易进入夹层。推荐及早行对侧造影，如果盲目冒进会造成较大的夹层甚至穿孔。
2.逆向导丝通过间隔支侧支血管而微导管不能通过时，有很多办法可以采用。考虑因为微通道严重狭窄或扭曲导致微导管通过困难时可以更换不同微导管或试用小球囊进行预扩张，但一般压力不宜过大，以免造成血管穿孔甚至撕裂等不良后果。考虑支持力不够时可以更换指引导管，采用锚定技术等。
3.当采用多种方法尝试后微导管仍不能通过侧支血管时，虽然对逆向导丝的支持力不够，但仍然可以尝试在微导管未充分支持下逆向穿透闭塞段，同时可采用常用的对吻导丝技术。
4.采用正和（或）逆向导丝Mini Knuckle 技术对闭塞段进行局部微振荡，或可起到松解斑块的作用，有利于正和（或）逆向导丝通过。
5.该技术和经典Knuckle 技术的区别在于导丝操作轻柔，头端弯度（圈）较小，尽可能不进入内膜下，多是在PCI过程中当正和（或）逆向导丝力量不够头端打圈后随机应变完成。