Knuckle技术操作的并发症

Knuckle技术操作中常见的并发症是导丝Knuckle进入了小分支，如果没有注意到此点而继续推送，可能会造成导丝的穿孔及小分支的损伤。因此，在导丝Knuckle过程中需要密切观察，控制力量，多体位验证导丝的位置，一旦发现Knuckle导丝和对侧导丝及血管不在同一个二维平面，需要警惕，并终止操作。有一种观点认为正向Knuckle有进分支的风险而逆向Knuckle没有，其理论基础在于正常分支发出后，与主支的前行方向呈锐角（大体一致），故正向Knuckle时导丝会容易沿着主支入分支，反之则困难。这个观点有部分道理，但是这并不代表逆向Knuckle不会进入分支，如果逆向Knuckle在分支遇到硬斑块，导丝就有可能会反向进入分支。因此Knuckle过程中一定警惕导丝的走行变化，切忌暴力操作。

Knuckle技术中另外一个错误的做法是刻意追求所谓高效或成功率，而不关心Knuckle的长度（假腔长度）和分支的保留情况。虽然有研究报道Knuckle的长度不影响长期预后，但我们对此持保留态度，很难想象一个支架大部分走行在内膜下的血管，其功能恢复和边支保留情况可以与保留大部分真腔的血管相提并论，STAR技术就是前车之鉴。过长的Knuckle长度（假腔长度）常会导致边支血管的丢失，造成围手术期心肌梗死，影响长期预后。更重要的是边支丢失过多，会造成血管内血液流出通道减少，血流流速下降，极易导致支架内短期闭塞。我们常常发现，位于Knuckle段的支架，术后即刻造影会有造影剂挂壁的现象，这和Knuckle操作下过大的内膜下血肿有一定关系。这种情况很难保证支架的内皮化及血管的功能，此类问题尚需要更多的临床数据去验证。因此，借鉴欧美和日本的操作经验，融合我们中国的智慧，我们既不能为了追求所谓的高效，不顾忌假腔的长度，丢失了所有的分支血管，但也不能过分精细，追求完全的真腔—“螺蛳壳里做道场”，而是要高效和精细结合—把假腔尽量局限在闭塞段内。